沙溪中学2025-2026下学期全校20111110后出生HPV疫苗接种信息收集表

尊敬的家长:

       您好!自2025年11月10日起，我国正式将人乳头瘤病毒（HPV）疫苗纳入国家免疫规划，在全国范围内对2011年11月10日以后出生、年满13周岁的女孩，免费接种2剂次国产双价HPV疫苗。

       接种HPV疫苗是预防宫颈癌及癌前病变最经济有效的手段。国家提供的免费国产双价HPV疫苗,可有效预防高危型HPV感染，减少宫颈癌等疾病的发生。家长也可自愿选择接种其他自费的非免疫规划HPV疫苗。

      守护每一位孩子的健康成长，是我们共同的责任与心愿。根据《中华人民共和国疫苗管理法》，接种国家免疫规划疫苗是每位儿童的权利，也是每位监护人应当履行的义务。守护孩子们的健康，需要家庭、学校与社会共同努力。

      在此，我们诚挚建议您尽早为孩子接种HPV疫苗，早接种、早保护、早获益。让我们携起手来，为孩子的健康成长合力护航!(该问卷于2026年3月29日23：59截止接收问卷，届时将不再接受报名信息。)


                                                                                                            中山市沙溪初级中学

                                                                                                                2026年3月25日


1. 小孩所在年级
2. 小孩所在班级
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3. 小孩所在班级
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4. 小孩所在班级
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5. 小孩姓名（初一1班）
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6. 小孩姓名（初一2班）
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7. 小孩姓名（初一3班）
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8. 小孩姓名（初一4班）
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9. 小孩姓名（初一5班）
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10. 小孩姓名（初一6班）
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11. 小孩姓名（初一7班）
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12. 小孩姓名（初一8班）
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13. 小孩姓名（初一9班）
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14. 小孩姓名（初一10班）
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15. 小孩姓名（初一11班）
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16. 小孩姓名（初一12班）
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17. 小孩姓名（初一13班）
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18. 小孩姓名（初一14班）
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19. 小孩姓名（初一15班）
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20. 小孩姓名（初一16班）
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21. 小孩姓名（初一17班）
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22. 小孩姓名（初一18班）
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23. 小孩姓名（初一19班）
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24. 小孩姓名（初一20班）
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25. 小孩姓名（初一21班）
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26. 小孩姓名（初二1班）
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27. 小孩姓名（初二2班）
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28. 小孩姓名（初二3班）
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29. 小孩姓名（初二4班）
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30. 小孩姓名（初二5班）
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31. 小孩姓名（初二6班）
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32. 小孩姓名（初二7班）
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33. 小孩姓名（初二8班）
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34. 小孩姓名（初二9班）
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35. 小孩姓名（初二10班）
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36. 小孩姓名（初二11班）
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37. 小孩姓名（初二12班）
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38. 小孩姓名（初二13班）
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39. 小孩姓名（初二14班）
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40. 小孩姓名（初二15班）
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41. 小孩姓名（初二16班）
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42. 小孩姓名（初二17班）
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43. 小孩姓名（初二18班）
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44. 小孩姓名（初二19班）
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45. 小孩姓名（初二20班）
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46. 小孩姓名（初三14班）
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47. 小孩性别： 
48. 小孩是否接种过HPV疫苗
49. 政府将对我校2011年11月10日以后出生、年满13周岁的女孩，免费接种2剂次国产双价HPV疫苗；家长也可自愿选择接种其他自费的非免疫规划HPV疫苗，请你选择为小孩接种免费或自费的HPV疫苗或都不愿意接种。
50. 请填写小孩身份证号码
51. 你不愿意小孩接种疫苗的原因是什么
52. 监护人姓名：（填写一个人即可）
53. 监护人联系电话：
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