老年人基础信息采集表单

温馨提⽰：尊敬的⻓辈，本次采集的信息仅⽤于社区服务与健康关怀，我们将严 格保密您的个⼈信息，绝不会泄露，请您放⼼填写！题⽬均为简易选项，不⽅便 填写处可由⼯作⼈员协助完成
一、身份与紧急联系
您的姓名：
您的性别：
3.出生年月
4. 4.联系人：_________    关系：___
电话：____________
二、健康状况
1.自理能力
2.慢病情况
3.用药情况：
4.体检频率
三、生活与保障
1. 居住方式
2.饮食来源
3.养老保障
四、服务需求
1.是否需要照料
2.最想解决的问题
14. 填表人签字：_________    日期：____年___月___日

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