洛阳市老旧小区独居老人助餐、助浴、上门护理需求调查问卷

尊敬的受访者：
 
您好！本次调研旨在了解洛阳市老旧小区独居老人在日常助餐、助浴、上门护理方面的真实需求与痛点，为优化本地养老服务供给、完善社区养老配套提供参考。问卷实行匿名制，所有数据仅用于调研分析，不会泄露您的个人信息，请您根据实际情况放心填写。本问卷可由老人本人填写，也可由家属/照料者协助完成。
一、甄别与基本信息
1. 您是否长期独自居住在洛阳市的老旧小区（无家人/保姆长期同住，仅偶尔有亲友探望）？
2. 您的性别：
3. 您的年龄段：
4. 您每月可自由支配的收入（含退休金、子女补贴等）：
5. 您的日常身体自理情况：
6. 您日常紧急情况的联系人主要是：
二、助餐服务需求调研
7. 您目前日常用餐的主要方式是：
8. 您自己做饭是否存在以下困难（可多选）：
9. 您是否需要上门送餐/助餐服务？
10. 若有上门助餐服务，您希望的供餐频次是：
11. 您能接受的单餐（一荤两素+主食）价格区间是：
12. 您对餐食有哪些特殊需求（可多选）：
13. 选择助餐服务时，您最在意的因素（可多选）：
三、助浴服务需求调研
14. 您目前日常洗澡的主要方式是：
15. 您在家洗浴是否存在以下困难（可多选）：
16. 您是否需要专业人员上门助浴服务（含防滑防护、水温调节、全程陪护洗浴、擦浴等）？
17. 若有上门助浴服务，您希望的服务频次是：
18. 您希望上门助浴包含哪些配套服务（可多选）：
19. 您能接受的单次上门助浴服务价格区间是：
20. 若您不考虑上门助浴服务，主要顾虑是（可多选）：
四、上门护理服务需求调研
21. 您是否需要以下上门护理服务（可多选）：
22. 您是否需要以下上门护理服务（可多选）：
23. 若有上门护理服务，您希望的服务频次是：
24. 您对上门护理人员的核心要求是（可多选）：
25. 您能接受的上门护理服务价格区间是：
26. 若您不考虑上门护理服务，主要原因是（可多选）：
五、服务配套与补充调研
27. 您主要通过哪些渠道了解养老服务信息（可多选）：
28. 您是否愿意为专业的上门养老服务支付费用？
29. 您是否接受过社区提供的免费/低价养老服务？
30. 除了助餐、助浴、上门护理，您还有哪些其他的上门养老服务需求？
六、意见与建议
31. 您对洛阳市老旧小区独居老人的养老服务还有哪些意见、需求或建议？
再次感谢您的耐心填写与真诚反馈！祝您身体健康、生活顺遂！
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