所有问卷（门诊）

本问卷旨在收集您的基本信息，所有数据仅用于统计分析，并将严格保密。您的参与完全自愿，您可随时选择退出填写。如您理解上述说明并同意参与，请直接开始作答。衷心感谢您的支持与配合！
1. 姓名
2. 性别:
3. 年龄:____岁
4. 身高____cm 体重____kg）
5. 腰围____cm
6. 婚姻状况:
7. 居住类型
8. 现居地类型:
9. 文化程度:
10. 工作状态:
11. 职业情况：
12. 家庭人均月收入（元/月）:
13. 医疗费用支付方式
14. 总的来讲，您的健康状况自评是:
15.

14. 在过去一周，您每天的夜间睡眠时长大约是?

16. 在过去一周，您每天的午睡时长大约是？
17. 小睡片刻（睡午觉） ___天 ___小时 ___分钟
18.

16. 您认为您的睡眠质量怎么样？ 

19. 是否抽烟
20.

17. 近1个月来，您在进行体育锻炼时，大多数情况下会选择下列哪一种强度的运动

21. 进行上述强度活动，一次持续多少分钟
22. 进行上述活动的次数？
23. 过去一年是否有过跌倒史:
24. 您目前是否感到身体有疼痛?（若选“是”此项，请继续回答以下子问题）
25. 您目前身体疼痛的部位主要是
26. 糖尿病类型
27. 糖尿病病程:____年
28. 最近一次糖化血红蛋白（HbA1c）的检测数值是（填空______%）
29. 治疗方案（可多选）:
30. 是否有糖尿病并发症?（若选“是”此项，请继续回答以下子问题）
31. 您有以下哪些糖尿病并发症？
32. 除糖尿病外，您确诊的慢性病（（如高血压、慢阻肺、哮喘、冠心病等））数量是?
33.

一般自我效能感量表

指导语：请根据您的真实情况，判断下列描述与您的符合程度并选择合适的答案。答案无对错之分，请如实选择。

  • 完全不符合
  • 有点符合
  • 多数符合
  • 完全符合
1.如果我尽力去做的话，我总是能够解决问题。
2.即使别人反对我，我仍有办法取得我所要的。
3.对我来说，坚持理想和达成目标是轻而易举的。
4.我自信能有效地应付任何突如其来的事情。
5.以我的才智，我定能应付意料之外的情况。
6.如果我付出必要的努力，我一定能解决大多数的难题。
7.我能冷静地面对困难，因为我信赖自己处理问题的能力。
8.面对一个难题时，我通常能找到几个解决方法。
9.有麻烦的时候，我通常能想到一些应付的方法。
10.无论什么事在我身上发生，我都能应付自如。
34.

正负性情绪状况调查问卷

指导语：这是一个由 20 个描述不同情感、情绪的词汇组成的量表，请阅读每一个词语并根据您近半个月的实际情况选择合适的答案，答案无对错之分，请如实选择。

  • 几乎没有
  • 比较少
  • 中等程度
  • 比较多
  • 极其
1.感兴趣的
2.心烦的
3.精神活力高的
4.心神不宁的
5.劲头足的
6.内疚的
7.有活力的
8.敌意的
9.热情的
10.自豪的
11.易怒的
12.警觉性高的
13.害羞的
14.备受鼓舞的
15.意志坚定的
16.紧张的
17.注意力集中的
18.坐立不安的
19.恐惧的
20.害怕的
社会支持量表
指导语：下面的问题用于反馈您在社会中所获得的支持，请按各个问题的具体要求，请您在问题后选择相应的答案，答案无对错之分，请如实作答。
35. 您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友?（只选一项）
36. 近一年来您:（只选一项）
37. 您和邻居:（只选一项）
38. 您和同事:（只选一项）
39. 从下列家庭成员得到的支持和照顾
  • 无
  • 极少
  • 一般
  • 全力支持
夫妻（恋人）
父母
儿女
兄弟姐妹
其他成员（如嫂子）
40. 过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有:
41. 下列来源（可选多项）:
42. 过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有：
43.

有下列来源（可选多项）：

44. 您遇到烦恼时的倾诉方式:（只选一项）
45. 您遇到烦恼时的求助方式:（只选一项）
46. 对于团体（如党组织、宗教组织、工会等）组织活动，您:（只选一项）
47.
中国城市社区居民步行环境量表
指导语： 请您认真阅读以下内容，依据最近一周的情况诚实作答，答案无对错之分，请如实作答。
  • 非常不符
  • 不太符合
  • 一般
  • 比较符合
  • 非常符合
1.从您家出发，商店在您步行距离内
2.从您家出发，公交车站或地铁站在您步行距离内
3.从您家出发，公园在您步行距离内
4.总体看，配套生活设施在您步行距离内
5.您家周边道路的绿化情况很好
6.您家周边道路的卫生情况很好
7.您家周边道路的照明情况很好
8.您家周边街道路面很平坦，不会影响您在上面行走
9.您家周边专门用于步行锻炼的场所的数量很多
10.您认为您家周边自然环境很好（比如有湖泊、山水依附），使您很愿意外出行走
11.您认为您家周边的建筑物很吸引人，使您很愿意外出行走
12.您家周边经常发生交通事故使您不愿意外出散步
13.您家周边街道上的车辆行驶速度一般很慢(在50公里/小时以内)
14.您家周边有很多障碍不利于您出行（例如占道车辆、垃圾、狗屎等）
15.您家周边治安很好
16.您家周边白天治安很好，放心外出行走
17.您家周边晚上治安很好，放心外出行走

成人静态行为问卷

指导语：以下问题是有关您在过去7天，从事坐着或躺着活动的时间。若同时从事两种活动，请选择其中一项为主要活动（如：边看电视边用餐，只选择看电视或用餐其中一项填写）。

48. 看电视/影带/DVD ___天 ___小时 ___分钟
49. 使用电脑/上网（含使用平板、玩手机与玩游戏） ___天 ___小时 ___分钟
50. 阅读书报杂志 ___天 ___小时 ___分钟
51. 亲友坐着聊天或讲电话 ___天 ___小时 ___分钟
52. 开车/乘坐各种交通工具 ___天 ___小时 ___分钟
53. 用餐（含三餐、吃点心、喝茶/饮料） ___天 ___小时 ___分钟
54. 兴趣爱好（如:听音乐/广播、做手工艺、打牌下棋等） ___天 ___小时 ___分钟
55. 坐着工作或学习 ___天 ___小时 ___分钟
56. 其他坐着或躺着的活动（请注明:_________） ___天 ___小时 ___分钟
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