青创19期学员课前调查问卷
亲爱的同学:
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1. 姓名
2. 籍贯
3. 年龄
4. 性别
女
男
5. 身份证号码(仅用于课程期间保险购买)
6. 政治面貌
共产党员(请补充组织关系归属地)
共青团员
民主党派(请补充党派名称)
无党派人士
群众
7. 近一个月平均每日睡眠时长?(小时)
8. 您觉得以上睡眠时长是否足够?
是
否
9. 是否处于怀孕期间?
是
否
10. 是否分娩未足三个月?
是
否
11. 是否酗酒?(酗酒是指酒精滥用,酒精依赖)
有(补充说明)
曾经有过(补充说明)
无
12.
现阶段是否需要服用经医生处方,可影响神志清醒的药物?
有(药物补充说明)
无
13.
现阶段是否在未经医生处方的情况下服用可影响神志清醒的药物?
有(药物补充,受影响程度说明)
无
14.
是否正在接受精神治疗或心理辅导?
有(请补充治疗时间段)
无
15.
是否曾接受精神治疗或心理辅导?
有(请补充治疗时间段)
无
16. 是否患有可能影响活动参与的严重疾病(如心脏病、哮喘、癫痫、严重过敏等),以致可能影响您的健康状况?
是(请补充说明)
无
17. 是否还有其他健康因素可能影响您的参与体验(如久坐/久站受限、晕眩史、听力/视力障碍等)?
是(请补充说明)
无
18. 是否曾经因为精神或情绪方面的困扰而入院治疗?
是
否
19. 是否被医生诊断因受到情绪困扰或重大压力,而可能严重影响您的精神状况和心理稳定?
是
否
20.
请提供请提供2位真实有效的紧急联系人信息(填写两位知道您参加本次成长营/私教坊,并于需要时可协助您的人,不可填写自己的电话)
联系人1(姓名/关系/电话)
联系人2(姓名/关系/电话)
关闭
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