学生基本信息调查
本次调查旨在全面掌握学生基本情况,完善学生信息档案,以便依据学生个体差异与独特性,实施个性化、差异化教育。所填信息将严格保密。为确保学生信息及时更新,请各位家长认真、如实填写。感谢您的信任与配合!
1. 学生姓名:
2. 年级
3. 班级
4. 户籍所在镇街(非本县请填写:县外)
5. 户籍所在地行政村(社区)(县外无需填写)
6. 户籍所在自然村(小区)(县外无需填写)
7. 户籍详细地址(与身份证一致)
8. 现居住地址(具体到门牌号)
9. 监护人1姓名
10. 监护人1与孩子关系
11. 监护人1电话
12. 监护人2姓名
13. 监护人2与孩子关系
14. 监护人2电话
15. 家庭情况
正常
孤儿
父母离异
单亲家庭
留守学生
家庭关系紧张
其他
16. 体质情况
正常
哮喘
先天性疾病
癫痫
过敏
残疾
其他
17. 心理健康情况
正常
存在精神心理问题
有血缘关系的家庭成员患精神心理病
平素性格内向敏感、不善交流
人际关系紧张
对抗行为突出
焦虑情绪突出
其他
18. 生活情况
正常
家庭特困
外来务工随迁子女
多好生活事件较多
其他
19. 学习情况
正常
长期居家学习
学习压力大
偏科严重
学习成绩差
学习困难
其他
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