安顺市马槽社区老年2型糖尿病中西医结合管理现状调查问卷
尊敬的爷爷/奶奶、叔叔/阿姨:
您好！我是贵州中医药大学的学生。为了更好地了解咱们社区老年糖尿病的日常管理情况，为大家提供更贴心的中西医结合健康服务，特开展此次不记名调查。您的回答对我们的研究非常重要，所有数据仅用于学术研究，绝不外泄。感谢您的支持与配合！
请在符合您真实情况的选项 [ ] 内打“√”。
第一部分:基本情况
1. 您的性别是:
A. 男 [ ]
B. 女
2. 您的年龄段是:
A. 60-65岁 [ ]
B. 66-70岁
C. 71-75岁 [ ]
D. 75岁以上
3. 您目前的居住情况是:
A. 独居 [ ]
B. 仅与配偶（老伴）同住
C. 与子女同住 [ ]
D. 其他
4. 您确诊2型糖尿病的时间大约是:
A. 5年以内 [ ]
B. 5-10年
C. 10年以上
第二部分:日常用药与数字设备使用
5. 您目前遵医嘱按时吃降糖药或打胰岛素的情况是:
A. 完全遵医嘱，从不漏药
B. 偶尔忘记吃药
C. 经常忘记，或者觉得没不舒服就自己停药
6. 您平时在家测量血糖的频率是:
A. 每天都测
B. 每周测1-2次
C. 每月测1-2次
D. 很少测，只有头晕眼花等不舒服时才测
7. 您不愿意使用手机APP或智能血糖仪记录血糖的主要原因是:【本题可多选】
A. 屏幕字太小，看不清
B. 操作太复杂，记不住怎么连蓝牙或网络
C. 只有普通话语音，听不懂安顺方言，不习惯
D. 觉得没必要，测完心里有数就行
E. 我一直在熟练使用智能设备
第三部分:中医“治未病”认知与饮食运动干预
8. 社区卫生服务中心每年体检时，是否有医生为您做过“中医体质辨识”（比如告诉您是气虚、阴虚还是湿热体质）?
A. 做过，并且医生教了我怎么调理
B. 好像做过，但做完就忘了，没按要求调理过
C. 没做过 / 不清楚什么是体质辨识
9. 结合咱们安顺的饮食习惯，您平时吃以下食物的频率是（如米粉、裹卷、小锅凉粉、酸汤、红油蘸水等）:
A. 每天都吃，顿顿离不开
B. 每周吃两三次，尽量控制
C. 很少吃，已经改为吃燕麦、苦荞等粗粮和清淡饮食
10. 您平时最常进行的体育锻炼是:【本题可多选】
A. 练习八段锦、太极拳等中医传统功法
B. 散步、快走或广场舞
C. 帮忙做家务、带孙子（当作日常锻炼）
D. 基本不怎么锻炼，多数时间坐着或躺着
11. 如果社区食堂或医生为您提供符合安顺口味，又能辅助降糖的“中医特色药膳（如黄芪山药炖肉汤）”，您是否愿意尝试?
A. 非常愿意
B. 愿意试试，但怕中药味太重或不好吃
C. 不愿意，觉得没效果或嫌麻烦
12. 目前，咱们马槽社区的志愿者为您提供的慢病帮助主要有哪些?【本题可多选】
A. 帮忙代买降糖药、送医送药
B. 提醒按时去医院复查体检
C. 上门量血压、测血糖
D. 教导中医穴位按摩（如揉足三里等）
E. 基本没有提供过关于糖尿病的帮助
13. 您最希望社区医生和志愿者未来为您增加哪方面的服务?【本题可多选】
A. 定期上门测血糖并讲解指标
B. 面对面教我们怎么用智能手机看健康档案
C. 组织大家一起练八段锦、太极拳
D. 举办通俗易懂的中医食疗讲座，教我们怎么吃本地菜不升糖
E. 其他:
（问卷到此结束，再次感谢您的热心参与，祝您身体健康，生活愉快！）
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