脑卒中患者及照顾者一般资料调查

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患者基本情况：
1. 性别
2. 年龄
3. 民族
4. 请填写少数民族具体名称
5. 教育程度
6. 工作情况
7. 请填写其它工作情况
8. 月收入
9. 医疗费用支付方式
10. 婚姻状况
11. 居住地
12. 您的电话号码
13. 填表时间
患者疾病相关信息：
14. 脑卒中类型
15. 卒中病程
16. 日常生活活动能力
17. 是否合并有其它疾病
18. 请填写合并的其它疾病
照顾者基本情况：
19. 照顾者性别
20. 照顾者年龄
21. 照顾者民族
22. 请填写照顾者少数民族具体名称
23. 照顾者教育程度
24. 是否同住
25. 照顾者月收入
26. 您平均一天照顾患者时长
27. 照顾者工作情况
28. 请填写照顾者其它工作情况
29. 您是否患有慢性病
30. 请填写所患慢性病
31. 与患者的关系
32. 家中分担照顾任务的人数
33. 您是否还要承担其他照顾任务
34. 您本人的健康状况
35. 照顾者电话号码
36. 照顾者填表时间
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