月经不调健康调查问卷
尊敬的朋友:
您好!
每个月总有那么几天,让人心烦意乱?痛经难忍、周期不准、经量忽多忽少……别再默默忍受了!这些都是月经不调的信号。为了帮您找到根源,告别烦恼,我们准备了一份简单的健康问卷,
本次问卷旨在了解您的月经相关情况,为健康评估提供参考,问卷信息仅作健康咨询使用,会严格保密。请您根据实际情况如实填写。
您的姓名:
年龄
请输入您的手机号码:
1.月经周期是否规律
规律(周期天数:______天)
不规律(周期波动范围:______天,持续时间:______个月)
2.每次月经持续天数
2-3天
4-6天
7天及以上
不足2天
3.月经量情况
偏少(日用卫生巾更换次数≤2次/天)
适中(日用卫生巾更换次数3-4次/天)
偏多(日用卫生巾更换次数≥5次/天,或有血块)
量忽多忽少
4.是否有痛经
无
轻微(不影响正常生活)
中度(影响日常活动,需休息)
重度(无法正常生活,需服药缓解)
5.经期是否有其他不适(可多选)
头痛
情绪波动
水肿
食欲不振
其他:
是否愿意接受西医治疗
否
是
是否愿意接受中医治疗
否
是
11. 咨询电话☎️
妇产科吴医生:13874671676(微信同号)
中医科谭医生:13037483120(微信同号)
冷水滩区妇幼保健院
12. 温馨提示:凭此调查问卷可享受性激素检查6折优惠和中医耳穴疗法1次。
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