社区老年人晚年生活质量影响因素调查问卷
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您好,我们正在做一项关于老年人生活情况的简单调查,耽误您几分钟时间,问题都很简单,你放心回答。感谢你参与本次调查,所有信息及用于研究,会严格保密,不会泄露你的个人信息。你不用有顾虑,怎么想就怎么说,我们只做真实记录,没有对错之分
1.您的性别
男
女
2. 您的年龄段
A. 60–69岁
B. 70–79岁
C. 80–89岁
D. 90岁及以上
3. 您目前的居住情况
A. 与子女同住
B. 与配偶同住
C. 独居
D. 住养老院/养老机构
4. 您的健康状况
A. 非常健康,生活完全自理
B. 基本健康,偶有小毛病
C. 身体一般,需家人偶尔照顾
D. 身体较差,需要长期照料
5. 您对目前的经济收入与生活水平是否满意?
A. 非常满意
B. 比较满意
C. 一般
D. 不太满意
E. 很不满意
6. 您对目前的居住环境(安全、安静、卫生、便利等)是否满意?
A. 非常满意
B. 比较满意
C. 一般
D. 不太满意
E. 很不满意
7. 您对日常饮食营养与就餐情况是否满意?
A. 非常满意
B. 比较满意
C. 一般
D. 不太满意
E. 很不满意
8. 您对目前的出行便利程度是否满意?
A. 非常满意
B. 比较满意
C. 一般
D. 不太满意
E. 很不满意
9. 您对附近看病就医的方便程度是否满意?
A. 非常满意
B. 比较满意
C. 一般
D. 不太满意
E. 很不满意
10. 您对社区/医院的医疗服务态度与水平是否满意?
A. 非常满意
B. 比较满意
C. 一般
D. 不太满意
E. 很不满意
11. 您对自身健康状况与养老保障是否满意?
A. 非常满意
B. 比较满意
C. 一般
D. 不太满意
E. 很不满意
12. 您对自己的休闲娱乐生活(散步、下棋、跳舞、看电视等)是否满意?
A. 非常满意
B. 比较满意
C. 一般
D. 不太满意
E. 很不满意
13. 您对与子女、家人的相处关系是否满意?
A. 非常满意
B. 比较满意
C. 一般
D. 不太满意
E. 很不满意
14. 您平时感到孤独、寂寞的频率?
A. 几乎没有
B. 偶尔
C. 有时
D. 经常
E. 总是
15. 您对社区提供的养老服务、便民服务(体检、慰问、活动等)是否满意?
A. 非常满意
B. 比较满意
C. 一般
D. 不太满意
E. 很不满意
16. 总体而言,您对现在的晚年生活满意度是?
A. 非常满意
B. 比较满意
C. 一般
D. 不太满意
E. 很不满意
17. 您目前生活中最大的困难或烦恼是什么?
18. 对于改善老年人生活,您有什么建议或期望?
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