教职工健康风险初筛问卷
尊敬的教职工:您好!为了解我校40岁以上中老年教职工的健康状况,以便提供更精准的健康服务与指导,我们开展本次健康风险初筛调查。问卷内容涉及基本信息及健康相关问题,所有数据仅用于健康评估,严格保密。请您根据实际情况如实作答,感谢您的支持与配合!
1. 您的性别
男
女
不祥性别
2. 您的年龄
请选择
3. 您的婚姻状况
已婚
未婚
离异
丧偶
4. 您是否患有高血压
是,正在服药
是,未服药
否
5. 您是否患有糖尿病
是,正在服药/注射胰岛素
是,未治疗
否
6. 您是否患有高脂血症(血脂异常)
是,正在服药
是,未服药
否
7. 过去一年内,您是否有过心脑血管疾病发作史(如心肌梗死、脑卒中等)
有
无
8. 您是否有以下慢性疾病(可多选)
冠心病
慢性阻塞性肺疾病
类风湿关节炎
甲状腺疾病
慢性肾病
其他慢性疾病
9. 您的吸烟情况
从不吸烟
已戒烟(戒烟≥1年)
已戒烟(戒烟<1年)
偶尔吸烟(每周<1次)
经常吸烟(每周≥1次)
10. 您的饮酒情况
从不饮酒
偶尔饮酒(每月<1次)
少量饮酒(每周1-2次,每次酒精量<15g)
中度饮酒(每周3-4次,每次酒精量15-25g)
大量饮酒(每周≥5次,每次酒精量>25g)
11. 您平均每周进行体育锻炼的频率
几乎不锻炼
1-2次
3-4次
5次及以上
12. 您每次体育锻炼的时长
<30分钟
30-60分钟
60-90分钟
>90分钟
13. 近一个月,您是否存在以下身体不适症状(请选择对应频率)
从未出现
偶尔出现(每月1-2次)
经常出现(每周1-2次)
频繁出现(每周≥3次)
头晕或头痛
胸闷或胸痛
呼吸困难
肢体麻木或无力
视物模糊
失眠(入睡困难或早醒)
记忆力减退
14. 您的体重指数(BMI)属于以下哪个范围(BMI=体重kg/身高m²)
<18.5(偏瘦)
18.5-23.9(正常)
24.0-27.9(超重)
≥28.0(肥胖)
15. 您是否有定期体检的习惯(每年至少一次)
是
否
16. 近半年内,您是否有过不明原因的体重明显变化(体重变化≥5kg)
体重明显增加
体重明显减轻
无明显变化
17. 您是否有家族性遗传病史(如高血压、糖尿病、癌症等)
有
无
不清楚
18. 您是否曾被医生告知有焦虑或抑郁倾向
是,正在接受治疗
是,未接受治疗
否
19. 您是否有性功能障碍相关问题(如勃起功能障碍、性欲减退等)
有,已就医
有,未就医
无
20. 您是否有更年期相关症状(如潮热、盗汗、情绪波动等)
有,已就医
有,未就医
无
21. 您认为自身目前存在哪些主要的健康困扰或担忧?
22. 对于学校开展教职工健康管理服务,您有哪些建议或需求?
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