黔西市第七小学一3班学生上下学交通方式排查问卷

1. 学生姓名

2. 就读班级

3. 家长（监护人）姓名

4. 联系电话

5. 居住地址

6. 家校通勤距离（千米）

7. 通勤方式

乘坐公共交通（公交、营运班车等）自驾骑行父母驾车接送祖辈驾车接送他人驾车接送其他方式(填写名称)

8. 车辆类型(填写序号)

电动三轮车二轮电动车（摩托车）面包车农用车、货车公共交通工具网约车家用证照齐全机动车；其他类型(填写名称)

9. 驾驶人员姓名（公共交通可不填）

10. 驾驶人联系方式

11. 通勤风险情况(填写序号)

1.超员2无牌无证3.非法营运4.驾驶员存在酒驾、超速、使用手机等危险驾驶行为；5.未带头盔6.其他

12. 每月使用该通勤方式频率(填写序号)

1.3次以下2.3-9次3.10—20次4.20次以上

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