老年病人住院照护经历调查问卷[复制]

1. 您的性别

男女

2. 您的年龄

18岁以下18-30岁31-45岁46-60岁61-75岁75岁以上

3. 您的文化程度

小学及以下初中高中/中专大专本科及以上

4. 您的职业状态

在职（全职）在职（兼职）退休无业/待业自由职业学生

5. 您的家庭月收入水平

5000元及以下5001-10000元10001-20000元20001-50000元50000元以上

6. 您与病人的关系

配偶子女（含儿媳/女婿）父母兄弟姐妹其他

7. 您是否有兄弟姐妹可以共同分担照顾责任

无，我是独生子女有，但兄弟姐妹在外地或因身体/工作原因无法参与有，兄弟姐妹可以参与但照护分工、精力投入不均有，兄弟姐妹可以规律轮流分担照护责任

8. 病人的年龄（适用于父母辈照护对象）

50岁以下51-60岁61-75岁76-85岁85岁以上

9. 病人所患主要疾病类型

心脑血管疾病（高血压/脑梗/心梗等）骨科疾病（骨折/关节置换等）肿瘤/癌症老年慢性病（糖尿病/慢阻肺等）神经系统疾病（老年痴呆/帕金森等）急症（意外摔伤/急腹症等）多器官功能衰退其他

10. 病人的病情情况

病情较轻，基本可自理，仅需日常陪伴病情一般，部分生活行为（进食/洗漱/如厕）需协助病情较重，大部分生活行为完全依赖他人照护病情危重/终末期，需24小时专人全天候照护

11. 病人本次住院总时长约为

1周以内1-2周2周-1个月1-3个月3个月以上

12. 老人整个入院照护期间，您平均每天的照护时长大约是

8小时以下8-12小时12-18小时18-20小时24小时全天候

13. 照护过程中，您遇到的人际矛盾整体呈现怎样的变化趋势

越来越多，后期矛盾愈发突出初期较多，中期逐渐缓解全程矛盾较少，家人/医患间基本能协调前期较少，后期因长期照护消耗，矛盾逐渐显现

14. 您在照护过程中遇到的主要人际矛盾类型为

与兄弟姐妹的照护分工、经济分担分歧与配偶/其他家人的照护理念不一致病人因病情/情绪不配合照护、产生抵触与医护人员的沟通不畅、护理需求对接不顺无明显人际矛盾其他

15. 照护过程中，您感受到的经济压力程度

无压力轻微压力（基本可承担，无明显负担）中度压力（需调配家庭资金，有一定负担）严重压力（难以承担，需向外借贷/求助）

16. 照护过程中，您对自身缺乏专业护理知识、容易出现护理失误的担心程度

几乎不担心轻微担心中度担心重度担心极度担心

17. 在老人住院照护期间，您的睡眠状况如何

极差，每天睡不足4小时，夜里需多次醒来照顾患者较差，能睡4-6小时，但睡不踏实，醒来仍感到疲惫一般，基本能睡6小时左右，偶尔因照护打断良好，有家人/护工轮换照护，睡眠基本不受影响

第三部分：照护各阶段心态动态变化

18. 从照护初期到后期，您的耐心程度变化

始终很有耐心从较有耐心逐渐变一般/不耐烦始终耐心一般从一开始就较不耐烦/很不耐烦

19. 从照护初期到后期，您的焦虑程度变化（含担心病情、照护周期等）

几乎不焦虑，无变化轻微焦虑，逐渐缓解轻微焦虑，逐渐加重中度及以上焦虑，持续存在

20. 从照护初期到后期，您的身体疲惫程度变化

几乎不疲惫轻微疲惫，逐渐加重中度疲惫，持续存在极度疲惫，全程无法缓解

21. 从照护初期到后期，您的无助程度变化（含护理、家庭、医疗问题等）

几乎不无助轻微无助，可自行调节中度无助，难以排解极度无助，无外部支持

22. 从照护初期到后期，您的愧疚/自责程度变化

几乎不愧疚轻微愧疚，偶尔出现中度愧疚，持续存在极度愧疚，无法释怀

23. 您在照护过程中产生愧疚/自责的主要原因

平时对老人关心不够，导致病情加重自身能力有限，照护质量不佳/恢复缓慢无法兼顾工作/家庭，忽略老人/其他家人因情绪不佳对老人态度不好，或产生逃避/放弃照护的想法无愧疚情绪其他

24. 照护初期，您的整体主导心态

坚定/平静压抑/迷茫绝望

25. 照护后期，您的整体主导心态

坚定/平静压抑/迷茫绝望

第四部分：照护心态对孝行行为的影响

26. 随着照护时间延长、心态失衡，您是否出现过减少照护行为的情况（如减少陪伴时间、简化护理流程等）

从未出现偶尔出现经常出现一直如此

27. 您是否因自身心态问题（焦虑/烦躁/无助），影响与老人的沟通质量（如敷衍回应、不愿交流等）

从未影响偶尔影响经常影响一直影响

28. 您是否因家庭照护矛盾、经济压力，降低对老人的照护投入（如减少医疗花费、放弃优质护理服务等）

从未降低偶尔降低经常降低一直降低

第五部分：照护支持与解决方案需求

（一）照护支持认知（请根据自身感受选择，1=完全不符合，2=不太符合，3=一般，4=比较符合，5=非常符合）

29. 经济上的充足保障，能减少我对老人病情和后续照料的不确定感

1=完全不符合

5=非常符合

30. 获得专业的照护指导，可缓解我因缺乏经验产生的担忧

1=完全不符合

5=非常符合

31. 保证自身充足的休息时间，能有效减轻我因长期照护产生的身心疲惫与烦躁

1=完全不符合

5=非常符合

32. 拥有专属的情绪倾诉渠道/心理疏导支持，有助于缓解照护过程中的压抑与无助

1=完全不符合

5=非常符合

33. 对老人长期照护事宜（养老/医疗/护理）做出提前规划安排，能降低我对未来照料负担的持续焦虑

1=完全不符合

5=非常符合

34. 清晰、公平的家庭照护分工机制，能减少家人间的矛盾，缓解我的照护压力

1=完全不符合

5=非常符合

（二）差异化照护支持需求（可多选）

35. 结合自身照护身份/处境，您最需要的家庭层面支持为

兄弟姐妹更公平的照护分工与精力投入家人的情绪理解与精神安慰家人共同承担照护相关的经济支出家人协助处理日常家庭事务，让我专注照护无家庭层面支持需求其他

36. 结合自身照护身份/处境，您最需要的社会层面支持为

低价/免费的专业护理知识培训医院/社区的上门照护服务针对照护者的心理疏导公益服务照护者临时托护服务（短期替代照护，让照护者休息）老年医疗相关的社保/医保政策倾斜无社会层面支持需求其他

（三）长期照护规划建议

37. 对于帮助年轻人提前做好父母老年照护准备，您认为最有效的方式是

开展老年照护知识普及课程推广家庭养老/医疗保障规划完善社会专业照护服务体系建立照护者互助交流平台出台针对照护者的权益保障政策（如带薪照护假）其他

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