石河子大学公共卫生学院学生视疲劳现状调查问卷
亲爱的同学：
您好！感谢您参与本次问卷调查。本次调查旨在了解大学生视疲劳现状与用眼习惯，数据仅用于现场流行病学课程研究，全程匿名、严格保密，不会泄露您的个人信息。
请您根据自身真实情况和日常感受如实作答，预计耗时3-5分钟，感谢您的支持与配合！
一、基本信息
1. 性别
A.男
B.女
2. 年龄(请填写周岁)
3. 年级
A.大一
B.大二
C.大三
D.大四
E.大五
4. 民族
A.汉族
B.其他
二、用眼相关
5. 你是否近视？
A. 是
B. 否
6. 你的近视度数大约为？
7. 你是否存在散光？
A. 是
B. 否
C. 不清楚
8. 你目前常用的矫正方式？
A. 框架眼镜
B. 隐形眼镜/美瞳
C. 不佩戴
D. 已做近视手术
E. 其它
9. 近1个月内，你是否频繁出现以下眼部不适？（可多选）
A. 眼干、眼涩
B. 眼睛酸胀、易疲劳
C. 视物模糊、重影
D. 眼红、充血
E. 眼痒、异物感
F. 畏光、流泪
G. 无明显不适
10. 你是否被确诊过以下眼部问题？（可多选）
A. 干眼症
B. 结膜炎/睑缘炎
C. 麦粒肿/霰粒肿
D. 眼压偏高/青光眼可疑
E. 眼底异常
F. 无
11. 你平均每天近距离用眼时长（学习、看书、写字等）约？[注:书本/手机/平板距离＜33cm、电脑距离＜50cm，就算“近距离”]
A. ＜2小时
B. 2～4小时
C. 4～6小时
D. 6～8小时
E. ＞8小时
12. 你平均每天使用手机、电脑、平板等电子产品时长约？
A. ＜3小时
B. 3～5小时
C. 5～8小时
D. ＞8小时
13. 你使用电子产品时是否会定时休息？
A. 每30～40分钟休息一次
B. 累了才休息
C. 基本不休息，连续使用
14. 你平均每天睡眠时间约？
A. ＜6小时
B. 6～7小时
C. 7～8小时
D. ＞8小时
15. 你通常几点入睡？
A. 23:00前
B. 23:00–24:00
C. 00:00–01:00
D. 01:00以后
16. 你平均每周户外自然光活动时长约？
A. ＜1小时
B. 1～3小时
C. 3～5小时
D. ＞5小时
17. 你是否吸烟？
A. 从不吸烟
B. 偶尔吸烟（每月≤3次）
C. 经常吸烟（每周1～3次）
D. 频繁吸烟（几乎每天）
18. 你是否饮酒？
A. 从不饮酒
B. 偶尔饮酒（每月≤2次）
C. 经常饮酒（每周1～2次）
D. 频繁饮酒（每周≥3次）
19. 你是否有以下习惯？（可多选）
A. 躺卧看手机
B. 在光线昏暗处用眼
C. 长期待在空调房
D. 经常化眼妆、佩戴美瞳
E. 无以上习惯
三、Conlon视觉不适量表
20. 阅读时眼睛疲劳
从不
0
1
2
3
几乎总是
21. 阅读时眼睛酸痛
从不
0
1
2
3
几乎总是
22. 阅读时眼睛有烧灼感
从不
0
1
2
3
几乎总是
23. 阅读时眼睛干涩
从不
0
1
2
3
几乎总是
24. 阅读时流泪
从不
0
1
2
3
几乎总是
25. 阅读时眼睛发红
从不
0
1
2
3
几乎总是
26. 阅读时感觉视力模糊
从不
0
1
2
3
几乎总是
27. 阅读时出现重影
从不
0
1
2
3
几乎总是
28. 阅读时头痛
从不
0
1
2
3
几乎总是
29. 阅读时颈部酸痛
从不
0
1
2
3
几乎总是
30. 阅读时背部酸痛
从不
0
1
2
3
几乎总是
31. 阅读时恶心
从不
0
1
2
3
几乎总是
32. 阅读时头晕
从不
0
1
2
3
几乎总是
33. 阅读时难以集中注意力
从不
0
1
2
3
几乎总是
34. 阅读时感觉文字在移动/跳动
从不
0
1
2
3
几乎总是
35. 阅读时感觉文字在闪烁
从不
0
1
2
3
几乎总是
36. 阅读时感觉文字边缘有光晕
从不
0
1
2
3
几乎总是
37. 这道题选经常
从不
0
1
2
3
几乎总是
38. 阅读时需要频繁眯眼
从不
0
1
2
3
几乎总是
39. 阅读时需要频繁眨眼
从不
0
1
2
3
几乎总是
40. 阅读时需要频繁揉眼睛
从不
0
1
2
3
几乎总是
41. 阅读时需要频繁调整书本/屏幕距离
从不
0
1
2
3
几乎总是
42. 阅读时需要频繁改变姿势
从不
0
1
2
3
几乎总是
43. 强光下阅读会明显不适
从不
0
1
2
3
几乎总是
四、CISS集合不足症候量表
(以下近距离标准均为眼与书本/手机/平板距离＜33cm、与电脑距离＜50cm)
44. 近距离工作/阅读时，眼睛疲劳
从不
0
1
2
3
4
总是
45. 近距离工作/阅读时，头痛
从不
0
1
2
3
4
总是
46. 近距离工作/阅读时，困倦/想睡觉
从不
0
1
2
3
4
总是
47. 近距离工作/阅读时，难以集中注意力
从不
0
1
2
3
4
总是
48. 难以记住阅读过的内容
从不
0
1
2
3
4
总是
49. 近距离工作/阅读时，出现复视（重影）
从不
0
1
2
3
4
总是
50. 近距离工作/阅读时，感觉文字在移动/跳动/浮动
从不
0
1
2
3
4
总是
51. 阅读速度慢
从不
0
1
2
3
4
总是
52. 近距离工作/阅读时，眼睛疼痛
从不
0
1
2
3
4
总是
53. 近距离工作/阅读时，眼睛酸胀
从不
0
1
2
3
4
总是
54. 近距离工作/阅读时，眼睛有牵拉/紧绷感
从不
0
1
2
3
4
总是
55. 近距离工作/阅读时，文字模糊/焦点不清
从不
0
1
2
3
4
总是
56. 阅读时漏字/漏行
从不
0
1
2
3
4
总是
57. 阅读时需要重复读同一行
从不
0
1
2
3
4
总是
58. 避免/不想做近距离工作/阅读
从不
0
1
2
3
4
总是
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