日常生活调查问卷

亲爱的同学:
您好!
为了了解您的日常生活情况,帮助您更好地生活,我们请您参加这次调查。请将您自己的实际情况与下面题目所说的情况进行对照,然后选择一个最符合您实际情况的答案。请您认真、如实地回答,不要反复推敲,回答没有好坏、对错之分。结果仅做研究之用,我们会对您的回答严格保密,不会影响您的学习和生活,感谢您的参与!
一、基本情况
性别
是否独生子女

二、问卷A

请阅读下面成对的陈述(陈述A和陈述B),每次一对,然后思考这一对中哪一种陈述更接近您在日常生活中的表现。然后在下面的五点评分中选出最符合您的情况的数字。

如果陈述A完全符合而陈述B完全不符合,就在1上面划“√”;

如果陈述B完全符合而陈述A完全不符合,就在5上面划“√”;

如果两种陈述的符合度相当,就在3上面划“√”;

如果陈述A和陈述B都不是完全符合,陈述A比陈述B的符合度大,就在2上面划“√”;

如果陈述A和陈述B都不是完全符合,陈述B比陈述A的符合度大,就在4上面划“√”。

1、A.我一直觉得我做的事情是我自己选择的。

B.我有时觉得我做的事情不是真正由我自己选择的。

2、A.我的情绪有时候好像不是我的。

B.我的情绪似乎总是自己的。

3、A.我选择做那些我不得不去做的事情。

B.我会做自己不得不做的事情,但是感觉那不是真正由自己选择的。

4、A.我感觉自己很少是真正的自己。

B.我感觉自己一直在做真正的自己。

5、A.我做事是因为我感兴趣。

B.我做事是因为我不得不做。

6、A.当我完成一些事情的时候,我常常感觉并不是真正由我自己完成的。

B.当我完成一些事情的时候,我总是感觉是我自己完成的。

7、A.我可以自由去做任何自己决定的事情。

B.我所做的事情常常不是自己选择的。

8、A.有时我对我的身体感觉很陌生。

B.我一直感觉我的身体就是我自己的。

9、A.我能很自由地去做任何自己选择的事情。

B.我常常做一些不是我自己选择的事情。

10、A.有时照镜子的时候,我感觉镜子里的自己很陌生。

B.当我照镜子的时候,我看到的是我自己

三、问卷B

这个问卷有20个项目,请您仔细阅读每一个项目,把意思弄明白,然后根据您最近一星期的实际感觉,在适当的数字上面划“√”。1表示“没有或很少时间有”,2表示“小部分时间有”,3表示“相当多时间有”,4表示“绝大部分或全部时间有”。

标题
  • 没有或很少时间有
  • 小部分时间有
  • 相当多时间有
  • 绝大部分或全部时间
1.我觉得比平时容易紧张和着急。
2.我无缘无故地感到害
3.我容易心里烦乱或觉得惊恐。
4.我觉得我可能将要发疯。
5.我觉得一切都很好,也不会发生什么不幸。
6.我手脚发抖打颤。
7.我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼。
8.我感觉容易衰弱和疲乏。
9.我觉得心平气和,并且容易安静地坐着。
10.我觉得心跳得很快。
11.我因为一阵阵头晕而苦恼。
12.我有晕倒发作,或觉得要晕倒似的。
13.我呼气吸气都感到很容易。
14.我的手脚麻木和刺痛。
15.我因为胃痛和消化不良而苦恼。
16.我常常要小便。
17.我的手常常是干燥和温暖的。
18.我脸红发热。
19.我容易入睡并且一夜睡得很好。
20.我做恶梦。
请您检查一下是否有遗漏的题目!
再次感谢您的热心参与!
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