主动健康视域下血液透析患者衰弱横断面调查问卷

       您好！我们是皖南医学院弋矶山医院愚公护理慢性病研究小组成员，为了解主动健康视域下血液透析患者衰弱现状及影响因素，口头告知您研究目的及过程，特邀您参加问卷调查。

A部分：问卷基本信息
1. 1、问卷编号:____________
2. 2、患者姓的首字母:_______________
3. 3、调查对象姓名:_______________
4. 4、调查医院:_______________
5. 5、调查员:_______________
6. 6、调查日期:202______年______月
7. 7、问卷输入员:__________
第1部分：一般社会人口学资料调查表
1、性别:
2、居住地:
10. 3、年龄: ____ 岁（具体数值，对象≥18岁）
11. 4、锻炼频率: _____次/周
12. 5、透析频次: _____次/周
6、最近1年内是否住院:
7、婚姻状况:
8、家庭人均月收入:（元）
9、文化程度:
10、原发病:
18. 11、透析时间: _____年（必填，如1.5等）
11.1、病程:
12、职业:
13、医保类型:
14、就业状态:
15、三餐规律:
16、餐后是否清洁牙齿:
17、最近1年，有无洗牙:
18、身体疼痛: ①无 ②轻微 ③中度 ④严重
19、疾病（多选）:
28. 19.1、其他疾病:___________（请填写）

第2部分：中国人群通用版生理虚弱评估量表

1、不用任何辅助工具和不在他人搀扶下，一口气爬一层楼。
2、患的所有疾病数量。
3、近1年内体重情况。
4、大部分或者所有时间都感到无力或疲乏。
5、一口气独立行走100米。

第3部分：Tilburg 衰弱评估量表

1、您觉得自己身体健康吗?
2、行走困难?
3、体重是否下降了很多(最近6个月下降达 6kg以上或一个月下降达 3kg以上;排除刻意减轻体重)?
4、保持平衡困难?
5、听力差?
6、视力不好?
7、双手没有劲?
8、身体疲乏?
9、您能很好地处理遇到的问题吗?
10、您记忆力有没有变差?
11、您最近一个月有没有感到情绪低落?
12、您最近一个月有没有感到紧张或焦虑?
13、您是否有时候会希望有人陪伴在您身边?
14、您是否独居?
15、您是否可以从他人那里得到足够的帮助?

第4部分：复原力评定表

1、我的健康状况比同龄人好。
2、我胃口很好。
3、我大部分时间都精力充沛。
4、记忆力下降不大，很少忘记东西放在哪里。
5、听力和视力较好，不妨碍日常生活。
6、我能有效地安排我的日常生活。
7、我能应对不愉快或痛苦的情绪。
8、生病了，会调整生活方式，积极治疗，以便更快康复。
9、即使无法完全恢复到之前状况，也能应对病后的变化。
10、生活环境变化能很好地适应。
11、当我生病或遇到困难时，有人鼓励我、帮助我。
12、当我烦恼或有事时，有人愿意倾听。
13、我可以获取健康相关信息。
14、我的收入足以支付日常开支。
15、我有个人爱好或参加休闲活动。
16、我经常参加社区服务等社会活动。

第5部分：进餐能力评定表

1、我的食欲。
2、进餐后饱腹感。
3、食物味道状况。
4、平均每天用餐次数。

第6部分：社会参与量表

A、居住:
B、家里几口人:
1、一个月内，能与几个家人、亲戚见面或联系?
2、您能和几个家人、亲戚放心地谈您的私事?
3、需要时，有几个家人、亲戚可以提供帮助?
4、您一个月至少能与几个朋友见面或联系?
5、您能和几个朋友放心地谈您的私事?
6、有需要时，有几个朋友可以给您提供帮助?

第7部分：中国版慢性病患者健康素养评估量表

A、是否使用智能手机:
B、上网查询疾病知识频率:
1、我知道网上有哪慢性病相关知识的资源。
2、我知道在网上哪里可以找到有用的健康资源。
3、我知道如何在网上找到有用的健康资源。
4、我知道如何使用网络来解答我的健康问题。
5、我知道如何利用获取的网络健康信息帮助自己。
6、我具备评价网络健康资源好坏的技能。
7、我可以区分高质量和低质量的网络健康资源。
8、我对应用网络信息做出健康相关决定充满自信。

第8部分：中国口腔衰弱评定表

1、半年前相比，吃坚硬的食物。
2、有时被茶或汤呛到情况。
3、假牙情况。
4、是否存在口干症状。
5、与半年前相比，外出次数。
6、咀嚼硬食物，如花生米或泡萝卜。
7、每天至少刷牙情况。
8、每年看牙医情况。
第9部分：中国版社会获得性帮助量表
1、如果你有麻烦时，有多少人你可以依靠他们。
2、身边人对你所做事情的关注程度和兴趣。
3、如需要同事、朋友的帮助，你有多容易得到帮助。

第10部分：中国人群通用版衰弱评估量表

1、您不停歇和不借助工具步行1000米有困难吗?
2、爬十级（一层）楼梯有困难吗?
3、在过去一年中，跌倒过几次?
4、提起并携带九斤重的物品?
5、从座椅或床上起立?

第11部分：中国人群通用版社会忽视度评估量表

1、在过去的1年内，您是否可以帮助朋友或家人。
2、在过去1年内有否从事社交或娱乐活动。
3、在过去1周内是否感到孤独。
4、过去1年的收入是否可以维持生活开销。
5、每天都有聊天的人。

第12部分：生存活动能力评定表

1、你的身体健康。
2、你的心理健康。
3、你的经济状况。
4、你的活动状况。
5、和家人的关系
6、与他人的关系。
第13部分：生化指标
114. 1、白细胞: ____10^9/L
115. 2、红细胞: ____10^12/L
116. 3、血红蛋白: ____g/L
117. 4、红细胞分布宽度: ____%
118. 5、血小板: ____10^9/L
119. 6、血小板分布宽度: ____%
120. 7、超敏C反应蛋白: ____mg/L
121. 8、中性粒细胞绝对数: ____10^9/L
122. 9、淋巴细胞绝对数: ____10^9/L
123. 10、单核细胞绝对数: ____10^9/L
124. 11、肌酐: ____umol/L
125. 12、血尿酸: ____umol/L
126. 13、胱抑素-C: ____mg/L
127. 14、肾小球滤过率: ____mL/（min·1.73 m2)
128. 15、钾: ____mmol/L
129. 16、钠: ____mmol/L
130. 17、氯: ____mmol/L
131. 18、钙: ____mmol/L
132. 19、磷: ____mmol/L
133. 20、镁: ____mmol/L
134. 21、全段甲状旁腺激素: ____pg/ml
135. 22、葡萄糖: ____mmol/L
136. 23、总蛋白: ____g/L
137. 24、白蛋白: ____g/L
138. 25、球蛋白: ____g/L
139. 26、前白蛋白: ____mg/dl
140. 27、总胆红素: ____umol/L
141. 28、TC: ____mmol/L
142. 29、甘油三酯: ____mmol/L
143. 30、HDL: ____mmol/L
144. 31、低密度脂蛋白: ____mmol/L
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