里水社区老年人调查问卷

1. 您的性别

男女

2. 您的年龄

60岁以下60-69岁70-89岁90岁以上

3. 您现在的生活状态是

完全能自理需要感官辅助工具（眼睛、助听器等）需要行动辅助工具（拐杖、轮椅等）完全需要陪护

4. 您目前的居住情况是

独居子女配偶其他

5. 您日常的出行方式是

步行公共交通他人接送自驾其他

6. 您的学历是

小学及以下初中高中/中专大专/本科及以上

7. 您参加社区服务活动的频率是

每周一次及以下每周2-3次每周4次及以上

8. 您对社区服务中心提供的活动内容满意度如何

非常满意满意一般不满意非常不满意

9. 您参加社区服务中心的主要目的是什么

交友参加文化娱乐活动参加健康保健活动学习知识技能其他

10. 您对其社区服务中心的空间需求如何

阅读休息区活动健身区多功能活动区休闲娱乐区其他

11. 您参加社区服务中心活动的时间偏好是

上午下午晚上

12. 您参加社区服务中心活动的人数偏好是

小型活动（1-10人）中型活动（10-30人）大型活动（30人以上）

13. 您认为社区现在提供的老年人服务项目是否满足您的需求

足够满足一般不太满足完全不满足

14. 您是否愿意参加社区服务中心的活动

是否

15. 您对社区服务中心的整体评价是

非常满意满意一般不满意非常不满意

16. 您希望社区服务中心在原来的基础上增加哪些功能

书画类医疗服务类心理健康咨询餐饮类棋牌类运动健身类阅读类音乐舞蹈类其他

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