健康管理调查问卷

尊敬的受访者：您好！为全面了解大众健康状况、生活习惯及健康管理需求，制定更贴合实际的健康服务方案，我们特开展此次问卷调查。本问卷实行匿名形式，所有数据仅用于健康管理研究分析，严格保护您的个人隐私，请您根据自身真实情况如实填写，感谢您的支持与配合！

1. 您的性别

男女

2. 您的年龄

18岁及以下19-30岁31-45岁46-60岁61岁及以上

3. 您的文化程度

初中及以下高中/中专大专本科硕士及以上

4. 您的职业类型

办公室职员体力劳动者自由职业者退休人员学生其他

5. 您的婚姻状况

未婚已婚离异丧偶

6. 您的饮食习惯如何

规律三餐，荤素搭配均衡，多吃蔬菜水果基本规律，偶尔暴饮暴食，荤素搭配一般三餐不规律，经常不吃早餐/晚餐，偏好油腻、辛辣、高糖食物经常节食或挑食，饮食结构单一

7. 您平均每天饮水量大概是多少

1500ml及以上（约7-8杯）1000-1499ml（约5-6杯）500-999ml（约3-4杯）500ml以下

8. 您是否有吸烟习惯

从不吸烟偶尔吸烟（每周＜3次）经常吸烟（每天1-10支）重度吸烟（每天10支以上）已戒烟

9. 您是否有饮酒习惯

从不饮酒偶尔饮酒（每月＜3次）经常饮酒（每周3次以上）每日饮酒已戒酒

10. 您平均每天的睡眠时间是多少

7-9小时6-7小时5-6小时5小时以下

11. 您的睡眠质量如何

很好，入睡快，一觉到天亮，无多梦易醒情况一般，偶尔失眠、多梦，不影响次日精神状态较差，经常失眠、多梦、易醒，次日感到疲惫很差，长期失眠，依赖助眠产品

12. 您每周的运动频率是多少

3次及以上，每次运动30分钟以上（如跑步、瑜伽、球类等）1-2次，每次运动30分钟以上偶尔运动，每周不足1次几乎不运动，日常以久坐、躺卧为主

13. 您日常的久坐时长大概是

＜4小时4-8小时8-12小时12小时以上

14. 您的身高___cm，体重___kg

15. 自我判断体重情况

偏瘦正常超重肥胖

16. 您是否患有以下慢性疾病

无高血压糖尿病高血脂颈椎病/腰椎病心脑血管疾病肠胃疾病其他

17. 您近一个月内是否出现以下身体不适症状

无不适头晕头痛腰酸背痛疲劳乏力失眠多梦肠胃不适视力下降其他

18. 您是否有过敏史

无有

19. 过敏原为

20. 您家族中是否有遗传病史或慢性病史

无高血压糖尿病心脏病癌症其他

21. 您对自身健康状况的关注度如何

非常关注，定期了解健康知识比较关注，偶尔查看健康相关内容一般关注，身体不适时才会留意不太关注，很少考虑健康问题

22. 您获取健康知识的主要途径是

社交媒体（抖音、微信、微博等）电视/广播书籍/报刊医院/社区健康讲座专业医生/营养师咨询其他

23. 您是否定期进行体检

每年1次每2-3年1次很少体检（3年以上）从未体检

24. 若身体出现轻微不适，您会如何处理

及时就医检查自行购买药物服用忽略，等待自行好转咨询家人朋友后处理

25. 您是否进行过专业的健康管理（如定制饮食计划、运动方案、健康监测等）

长期坚持，有专属健康管理方案偶尔进行，无固定计划从未进行过

26. 您对健康管理的了解程度

非常了解，清楚其内容和意义一般了解，知道大概概念不太了解，仅听过相关词汇完全不了解

27. 您最需要以下哪些健康管理服务

个性化饮食指导科学运动方案制定慢性病预防与管理睡眠质量改善指导心理健康疏导定期健康体检套餐推荐健康知识科普讲座其他

28. 您是否愿意为专业的健康管理服务付费

非常愿意，注重健康投资愿意，价格合理即可不确定，看服务内容不愿意，认为没必要

29. 您能接受的健康管理服务月消费金额是

100元以下100-300元300-500元500元以上

30. 您希望通过哪种方式获取健康管理服务

线下健康管理中心线上APP/小程序咨询电话一对一指导社区线下活动其他

31. 您对健康管理有哪些意见或建议

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