澳维鲸瀚沙漠徒步活动健康调查问卷
亲爱的澳维鲸瀚伙伴们:
您们好!
欢迎您参加腾格里沙漠徒步课程,为了确保本次户外活动的顺利进行,请您花两分钟时间填写以下信息,我们将保证您的信息安全,感谢您的支持和理解。
如有不明之处,欢迎您及时联系工作组。
您的基本资料信息
姓名:
您的性别:
男
女
您是否有以下常规病史?
各种器质性心脏病,显著心律失常或静息心律大于100次/分钟,高血压二期以上,各种血液病、脑血管疾病
慢性呼吸体统疾病(如支气管哮喘,支气管扩张,肺气肿,阻塞性肺部疾病)
活动性肺结核,尘肺病、肝、肾、镰状细胞病
神经系统疾病、糖尿病等
严重贫血、甲亢
免疫系统絮乱者与视网膜疾病患者
孕妇
高血脂
高血压
冠心病
急性出血性胃炎
脑血管疾病
中风
无以上任何疾病
您最近一年内体检过吗?(体检中,哪些隐患医嘱需户外运动注意)
您现在是否有以下健康隐患?
颈椎病
腰椎病
骨关节疾病
膝盖、半月板损伤
扁平足
无以上任何疾病
您最近半年是否有做过大型手术?(有,则简单注明手术情况)
您在最近一个月内,是否有受过运动伤害?
肌肉拉伤
韧带拉伤
扭伤
没有受到以上任何伤害
您是否有除上面以外的其他病症或伤害?
您平时是否有经常服用的其他药物?(有,请说明)
以下哪种情况,比较符合您平时的身体锻炼情况?
较多运动
运动量一般
很少运动
身体过敏:您平时是否会有对其他药物或环境等有过敏状况?如果有,请告知详情,以确保我们可以事先为您做相关的预防工作。
您对本次活动有些什么样的期待?什么样的担忧?如果有,请告诉我您的想法。
温馨提示:
1、所有参加人员均需着运动装(建议速干衣、速干长裤),不应着紧身牛仔裤,裙子等不适宜运动服装。
2、所有参加人员均需穿登山鞋(男士不能穿皮鞋;女士不能穿高跟鞋)。
3、因适当的运动量,请参加人员在活动前用好餐;携带个人用品,如充电宝,个人特殊用品等。
4、组织方会为大家准备每人一件雨衣、瓶装水、功能饮料、徒步干粮人均。
关闭
更多问卷
复制此问卷