湛江市某三甲医院初诊高血压患者服药依从性现状及影响因素分析

您好！为更好地了解高血压患者日常服药情况，找出影响规律用药的原因，开展了本次问卷调查。问卷为匿名填写，内容仅用于科研研究，对个人信息及隐私严格保密，填写简单、不涉及隐私，不会影响您的就诊。请您根据真实情况选择答案，感谢您的配合！
1. 您的性别是
2. 您的年龄处在什么阶段
3. 您的文化程度是
4. 您的婚姻状况是
5. 您的职业状况是
6. 家庭人均收入是
7. 您是否有家族高血压史
8. 您是否有吸烟的习惯
9. 您是否有喝酒的习惯
10. 您目前每天服用的降压药种类
11. 您日常饮食是否经常食用咸鱼、腊肉、腊肠、虾酱、鱼露、腌蚝等腌制食品
12. 您日常烹饪是否习惯多油、多盐、多酱油
13. 您每周食用海鲜（鱼、虾、生蚝、贝等）的频率
14. 您是否饮用凉茶、草药汤、本地偏方
服药依从性量表
15. 请您根据自己服药的真实感受，在最符合您的情况的选项进行选择
  • 是
  • 否
1．您是否有时忘记服药？
2．在过去的 2 周内，是否有一天或者几天忘记服用药？
3．服药期间，当您觉得症状加重或出现其他症状时，您是否未告知医生而自行减少药量或停止服药？
4．当您外出旅行或长时间离家时，您是否有时忘记随身携带药物？
5．昨天您服药了吗？
6．当您自觉自己的血压已经得到控制时，是否停止过服药？
7．您是否觉得要坚持治疗计划有困难？
16. 请您根据自己服药的真实感受，在最符合您的情况的选项进行选择
  • 从不
  • 偶尔
  • 有时
  • 经常
  • 所有时间
8、您觉得要记住按时按量服药很难吗
服药依从性自我效能量表
17. 对于以下的情况中，您有多大的信心能够坚持按时服药呢？请根据您的真实想法，选择最符合的选项。
  • 完全不能确定
  • 有一点确定
  • 相当确定
  • 极度确定
1.当你在家忙时
2.当没有人提醒你时
3.当你担心需要终生服用降压药时
4.当你没有出现任何高血压症状时
5.当你和家人一起时
6. 当你在公众场所时
7.当你服用降压药的时间在两餐之间时
8. 当你在旅游时
9.当你每天服用降压药的次数超过1次时
10.当你还需要服用其他药物时
11.当你感觉良好时
12. 当你外出，服用降压药会让你想上厕所时
13. 让服用降压药成为你日常生活的一部分
电子健康素养量表
18. 对于以下的情况中，请根据您的真实想法，选择最符合的选项。
  • 非常不同意
  • 不同意
  • 不确定
  • 同意
  • 非常同意
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