闭经恢复阻力评估

问卷用于判断月经恢复阻力，分析调整方向。

为提高评估准确定，尽量填写详实信息。

不要中途退出答卷。

1. 小红书用户名

2. 年龄

3. 身高（cm），体重（kg）

4. 最后一次来月经时的体重（kg）

5. 闭经时长

小于3个月3-6个月6-12个月1-2年长于2年

6. 日常活动水平（不包括运动）

久坐中等活动高活动

7. 平均每日热量摄入(如果不知道可以不填写)

8. 是否有以下经历

长期低热量饮食低碳/断碳间歇性禁食频繁节食暴食暴食后补偿性运动或节食无

9. 是否存在以下情况

减肥→反弹→再减体重长期波动无

10. 是否刻意控制饮食

控制碳水控制脂肪控制总量没有刻意控制

11. 是否存在以下情况

吃完有负罪感不敢吃饱拖延进食无

三餐情况

12. 早餐时间和热量：___点，___千卡

13. 早餐内容

14. 午餐时间和热量：___点，___千卡

15. 午餐内容

16. 晚餐时间和热量：___点，___千卡

17. 晚餐内容

18. 加餐时间和热量：___点，___千卡

19. 加餐内容

20. 日常饥饿程度

不饿(1)

非常饿(10)

21. 是否有以下情况

很饿但忍着一吃就停不下来晚上特别想吃吃完焦虑无

22. 每周运动频率

不运动1–2次3–5次几乎每天

23. 每次运动时长

30分钟30–60分钟60–90分钟长于90分钟

24. 运动类型

耐力有氧（超过1.5小时跑步、骑行等）高强度间歇训练（加速跑，HIIT，跳绳，拳击等等）高负重力量训练其他

25. 是否存在以下情况

强迫自己运动不运动会焦虑无

26. 是否有以下身材困境

对身材自卑经常会被评价身材经常会与周围女性比较和讨论身材喜欢看减肥、塑型的视频或文字内容被评价身材好时会有优越感担心身材不好伴侣会离开我我对自己要求高，维持身材完全是取悦自己我追求身材是工作需要以上全无

27. 能接受的增重范围

小于3kg3-5kg多少都不介意

28. 是否使用激素类药物

是否

29. 是否存在以下情况

手脚冰凉容易疲劳睡眠差掉发便秘性欲下降无

30. 睡眠时长

(0)

(12)

31. 是否存在以下情况

馋薯片、甜点、坚果花很多的时间和精力与食欲做斗争会在超市看着货架上的零食走不动路经常搜索想吃但是不敢吃的食物会在一个人的时候暴食后催吐以上全无

32. 对于月经常识和闭经，你知道多少？

知道月经的生理常识知道恢复需要增重，增体脂知道需要多吃热量、碳水和脂肪知道要减少运动强度和时长知道压力也能抑制下丘脑功能知道闭经进食障碍，并且知道这是心理问题知道闭经会降低骨密度知道闭经会导致甲减知道低热量会诱发桥本自身免疫疾病知道低热量会降低免疫力以上都不清楚

33. 压力水平

家庭生活压力大工作压力大学习压力大I人（内向型人），社交压力大晚上会思考白天发生的事情，导致睡眠不好会为将要发生的事情担心的睡不好觉以上都没有

34. 生活中是否有其他人知道你闭经的情况？

有，朋友有，父母有，亲属有，伴侣没有

35. 如果月经不恢复，最担心的问题是什么？

36. 如果恢复月经必须增重10kg，并且恢复月经后不能减掉，是否能接受？如果不能接受，阐述原因。

37. 饮食偏好与忌口（如果只订购‘闭经阻力评估’服务，这里填写‘未购买食谱’）

38. 是否有其他疾病？是否做过医学检测？（如果有，报告单发到小红书私信，如已经发送，填写已发送）

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