个人健康状况调查问卷
您好！感谢您参与本次个人健康状况调查。本问卷旨在了解您的基本健康情况，所有数据仅用于统计分析，我们将严格保护您的个人隐私。请根据您的实际情况如实作答。
1. 您的性别
A.男
B.女
2. 您的年龄段
请选择
3. 您的身高
4. 您的体重
5. 您当前居住的城市
6. 您是否有吸烟习惯
A.从不吸烟
B.偶尔吸烟
C.经常吸烟
D.已戒烟
7. 您是否有饮酒习惯
A.从不饮酒
B.偶尔饮酒（每月少于1次）
C.少量饮酒（每周1-2次）
D.经常饮酒（每周3次及以上）
8. 您的饮食规律吗？
A.三餐定时定量，规律进食
B.两餐规律，一餐随意
C.经常不吃早餐/晚餐
D.暴饮暴食，饥一顿饱一顿
9. 您的饮食偏好
A.清淡饮食，多蔬果杂粮
B.偏辛辣、油腻
C.偏甜、高糖食物
D.偏咸、重盐事物
E.无特殊偏好，均衡饮食
F.挑食、偏食明显
10. 您通常的运动方式有哪些
A.跑步
B.游泳
C.球类运动
D.健身器械
E.瑜伽/普拉提
F.散步
G.骑自行车
H.其他
11. 您每周运动的频率
A.几乎不运动
B.1-2次
C.3-4次
D.5次及以上
12. 您对自己身体各方面状况的评价
很差
较差
一般
较好
很好
睡眠质量
消化功能
精神状态
体力状况
免疫力
13. 您近一个月内是否有以下不适症状
A.无任何不适
B.头痛、头晕
C.乏力、精神不振
D.心慌、胸闷
E.咳嗽、咳痰 、气短
F.恶心、呕吐、腹胀、腹痛
G.关节疼痛、肌肉酸痛
H.失眠、焦虑
I.其他
14. 您是否患有以下慢性疾病（可多选）
A.高血压
B.糖尿病
C.高血脂
D.心脏病
E.哮喘
F.关节炎
G.其他慢性疾病
H.无上述慢性疾病
15. 您过去一年是否有过感冒发烧
A.从未有过
B.1-2次
C.3-4次
D.5次及以上
16. 您是否对药物、食物或其他物质过敏
A.无过敏史
B.有过敏物质
17. 您是否定期进行体检
A.每年一次
B.每半年一次
C.每2-3年一次
D.从未体检过
18. 您是否正在服用药物或接收治疗
A.否
B.是
19. 您是否曾患有重大疾病（如癌症、心梗、脑梗等）
A.无
B.有
20. 您是否做过手术或重大外伤
A.无
B.有
21. 您的直系亲属（父母、子女、兄弟姐妹）是否有以下疾病史
A.无
B.高血压
C.糖尿病
D.心脏病
E.癔症
F.遗传性疾病
G.其他
22. 您近期的情绪状态如何
A.积极乐观，心态平稳
B.偶尔情绪低落/烦躁
C.经常焦虑、压力大
D.长期情绪低落，对事物提不起兴趣
23. 您是否能有效缓解生活/工作压力
A.能，有良好的缓解方式
B.勉强可以
C.不能，压力无法排解
24. 您的月经周期是否规律
A.规律
B.偶尔不规律
C.经常不规律
25. 您是否有痛经、经期不适等情况
A.无
B.轻微，可忍受
C.严重，影响正常生活
26. 您是否处于孕期/哺乳期/绝经期
A.否
B.孕期
C.哺乳期
D.绝经期
27. 您最关注自身哪方面的健康问题
A.体重管理
B.睡眠改善
C.慢性疾病调理
D.心理情绪调节
E.运动健身指导
F.其他
28. 您对个人健康的关注程度
完全不关注(
0
)
高度关注(
100
)
29. 您对自己整体健康状况的满意程度
非常不满意
1
2
3
4
5
非常满意
30. 您认为自己在健康方面存在哪些主要问题或担忧
31. 您对改善个人健康状况有什么计划或建议
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