粘连性肩关节囊炎随访
1. 请评估您当前的疼痛程度
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2. 疼痛部位
左肩
右肩
双侧
其他，请注明：
3. 开启或拧紧瓶盖
1-没困难
2-轻微困难
3-中等困难
4-很大困难
5-做不到
4. 书写
1-没困难
2-轻微困难
3-中等困难
4-很大困难
5-做不到
5. 拧钥匙开门
1-没困难
2-轻微困难
3-中等困难
4-很大困难
5-做不到
6. 煮饭
1-没困难
2-轻微困难
3-中等困难
4-很大困难
5-做不到
7. 推开一扇重门
1-没困难
2-轻微困难
3-中等困难
4-很大困难
5-做不到
8. 将物品放于高于头的位置
1-没困难
2-轻微困难
3-中等困难
4-很大困难
5-做不到
9. 做粗重家务（如洗地、抹窗等）
1-没困难
2-轻微困难
3-中等困难
4-很大困难
5-做不到
10. 园艺（如种植、除杂草等）
1-没困难
2-轻微困难
3-中等困难
4-很大困难
5-做不到
11. 整理床铺（如换床单）
1-没困难
2-轻微困难
3-中等困难
4-很大困难
5-做不到
12. 拿购物袋或公事包
1-没困难
2-轻微困难
3-中等困难
4-很大困难
5-做不到
13. 拿重物（超过5kg）
1-没困难
2-轻微困难
3-中等困难
4-很大困难
5-做不到
14. 换天花板灯泡
1-没困难
2-轻微困难
3-中等困难
4-很大困难
5-做不到
15. 洗头或吹头
1-没困难
2-轻微困难
3-中等困难
4-很大困难
5-做不到
16. 清洁背部
1-没困难
2-轻微困难
3-中等困难
4-很大困难
5-做不到
17. 穿T恤或套衫
1-没困难
2-轻微困难
3-中等困难
4-很大困难
5-做不到
18. 用刀切食物
1-没困难
2-轻微困难
3-中等困难
4-很大困难
5-做不到
19. 不费力的娱乐活动（如打扑克、麻将、下棋等）
1-没困难
2-轻微困难
3-中等困难
4-很大困难
5-做不到
20. 手臂、肩及手部都要用力的娱乐活动（如打高尔夫、使用锤子等）
1-没困难
2-轻微困难
3-中等困难
4-很大困难
5-做不到
21. 手臂需要灵活伸展的活动（如打羽毛球等）
1-没困难
2-轻微困难
3-中等困难
4-很大困难
5-做不到
22. 搭乘交通工具
1-没困难
2-轻微困难
3-中等困难
4-很大困难
5-做不到
23. 性生活
1-没困难
2-轻微困难
3-中等困难
4-很大困难
5-做不到
24. 休息时肩、臂或手部疼痛
1-无
2-轻微
3-中等
4-重度
5-极度
25. 在进行特定的某些活动时，肩、臂或手部疼痛
1-无
2-轻微
3-中等
4-重度
5-极度
26. 肩、臂或手部感到针刺
1-无
2-轻微
3-中等
4-重度
5-极度
27. 肩、臂或手部感到乏力
1-无
2-轻微
3-中等
4-重度
5-极度
28. 肩、臂或手部感到僵硬
1-无
2-轻微
3-中等
4-重度
5-极度
29. 过去一周中，你是否因手臂、肩部或手部的疼痛而影响睡眠？
1-完全没影响
2-轻微影响
3-中度影响
4-颇有影响
5-严重影响
30. 因为手臂、肩部或手部疾患而感到自己不及以前能干、自信和有用
1-极不同意
2-不同意
3-没意见
4-同意
5-非常同意
31. 您是否有工作？
有，职位：
无
32. 当你运用一贯技巧工作时，是否感到困难？
1-没困难
2-轻微困难
3-中等困难
4-很大困难
5-做不到
33. 你在执行一贯工作职务时，是否因手臂、肩部或手部疾患而感到困难？
1-没困难
2-轻微困难
3-中等困难
4-很大困难
5-做不到
34. 在工作时，你能否发挥出你的预期水平？
1-没困难
2-轻微困难
3-中等困难
4-很大困难
5-做不到
35. 你能否和往常一样花相同时间在工作上？
1-没困难
2-轻微困难
3-中等困难
4-很大困难
5-做不到
36. 您是否做运动或演奏乐器？
是，最主要的活动：
否
37. 当你运用一贯技巧运动或演奏乐器时，是否感到困难？
1-没困难
2-轻微困难
3-中等困难
4-很大困难
5-做不到
38. 你运动或演奏乐器时，是否因臂、肩或手部疼痛而感到困难？
1-没困难
2-轻微困难
3-中等困难
4-很大困难
5-做不到
39. 你在运动或演奏乐器时，能否发挥出你的预期水平？
1-没困难
2-轻微困难
3-中等困难
4-很大困难
5-做不到
40. 你能否和往常一样花相同的时间演奏乐器或运动？
1-没困难
2-轻微困难
3-中等困难
4-很大困难
5-做不到
41. 比平常容易紧张和着急
1-很少有
2-有时有
3-大部分时间有
4-绝大部分时间有
42. 我会无缘无故地感到害怕
1-很少有
2-有时有
3-大部分时间有
4-绝大部分时间有
43. 我容易心里烦乱或觉得惊恐
1-很少有
2-有时有
3-大部分时间有
4-绝大部分时间有
44. 我觉得我可能将要发疯
1-很少有
2-有时有
3-大部分时间有
4-绝大部分时间有
45. 我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸
1-很少有
2-有时有
3-大部分时间有
4-绝大部分时间有
46. 我手脚发抖打颤
1-很少有
2-有时有
3-大部分时间有
4-绝大部分时间有
47. 我因为头疼、头颈痛和背痛而苦恼
1-很少有
2-有时有
3-大部分时间有
4-绝大部分时间有
48. 我感到容易衰弱和疲乏
1-很少有
2-有时有
3-大部分时间有
4-绝大部分时间有
49. 我觉得心平气和，并且容易安静坐着
1-很少有
2-有时有
3-大部分时间有
4-绝大部分时间有
50. 我觉得心跳得很快
1-很少有
2-有时有
3-大部分时间有
4-绝大部分时间有
51. 我因为一阵阵头晕而苦恼
1-很少有
2-有时有
3-大部分时间有
4-绝大部分时间有
52. 我有晕倒发作或觉得要晕倒似的
1-很少有
2-有时有
3-大部分时间有
4-绝大部分时间有
53. 我呼气、吸气都感到很容易
1-很少有
2-有时有
3-大部分时间有
4-绝大部分时间有
54. 我手脚麻木和刺痛
1-很少有
2-有时有
3-大部分时间有
4-绝大部分时间有
55. 我因为胃痛和消化不良而苦恼
1-很少有
2-有时有
3-大部分时间有
4-绝大部分时间有
56. 我常常要小便
1-很少有
2-有时有
3-大部分时间有
4-绝大部分时间有
57. 我的手脚常常是干燥温暖的
1-很少有
2-有时有
3-大部分时间有
4-绝大部分时间有
58. 我脸红发热
1-很少有
2-有时有
3-大部分时间有
4-绝大部分时间有
59. 我容易入睡，并且一夜都睡得很好
1-很少有
2-有时有
3-大部分时间有
4-绝大部分时间有
60. 我做噩梦
1-很少有
2-有时有
3-大部分时间有
4-绝大部分时间有
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