惠文社区养老服务需求调查问卷
尊敬的居民朋友、老年朋友们：您好！为了更好地运营咱们小区的社区养老站，打造贴合大家需求、便捷实用的养老服务，我们特地开展此次问卷调查。您的真实想法和建议，对我们完善养老站项目、提升服务质量至关重要，问卷填写仅需5-8分钟，所有信息仅用于服务调研，我们将严格保密，感谢您的耐心配合！
一、填写人基础信息
1. 您的身份
小区老年人本人
老年人家属/子女
2. 您的年龄（若为老人填写）
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
3. 家中常住老年人数
1位
2位
3位及以上
4. 老年人日常居住情况
独自居住
与配偶同住
与子女/家属同住
其他
5. 老年人日常居住情况其他补充
6. 老年人身体状况
健康，生活完全自理
基本自理，偶需帮助
半自理，需日常照料
完全不能自理，需专人照顾
二、日常照料服务需求
7. 您/家中老人最需要的日间照料服务有哪些
助餐服务（营养午餐/晚餐、营养餐、软食/流食定制）
助浴服务（上门/站点辅助洗澡）
助洁服务（上门打扫房间、清洗衣物）
助行服务（陪同散步、就医取药、外出购物）
日间托管（白天照料、午休看护、陪伴解闷）
其他
8. 日间照料服务其他补充
9. 若提供助餐服务，您能接受的单次餐费标准是
10元以内
10-15元
15-20元
20元以上
10. 您希望助餐服务的形式是
到养老站就餐
上门送餐
两者均可
三、健康医疗服务需求
11. 您/家中老人需要的健康相关服务有哪些
免费健康体检（血压、血糖、心率常规检测）
健康咨询（慢病管理、养生知识、用药指导）
上门测血压/血糖/血氧
康复理疗（按摩、针灸、关节康复训练）
陪同就医、代取药品
健康档案建立与管理
其他
12. 健康相关服务其他补充
13. 您是否愿意为专业康复理疗、慢病调理等付费服务买单
非常愿意
愿意，价格合理即可
不愿意，更倾向免费服务
视情况而定
四、文化娱乐与精神慰藉需求
14. 您/家中老人喜欢的文化娱乐活动有哪些
棋牌娱乐（麻将、象棋、扑克）
书法绘画、手工制作
广场舞、健身操、太极等文体活动
戏曲演唱、红歌合唱
智能手机教学（视频通话、网上挂号、线上购物）
读书看报、影视放映
心理疏导、聊天陪伴（排解孤独）
节日主题活动、邻里聚会
其他
15. 文化娱乐活动其他补充
16. 您希望养老站每天开放娱乐活动的时长是
2小时以内
2-4小时
4-6小时
全天开放（除夜间）
17. 您是否愿意参加收费的兴趣培训班（如手工、书法）
愿意，价格亲民即可
只参加免费活动
不愿意参与
五、便民服务需求
18. 您希望养老站提供哪些便民服务
衣物缝补、鞋包修理
小家电简易维修
代缴水电费、话费
老年用品代购（日用品、保健品、辅助器具）
理发、修剪指甲
法律咨询、养老政策解读
其他
19. 便民服务其他补充
六、养老站运营与使用意愿
20. 您/家中老人是否愿意前往社区养老站活动/享受服务
非常愿意
愿意
偶尔会去
不愿意
21. 不愿意前往社区养老站的原因
22. 您认为养老站每周开放几天最合适
5天（工作日）
6天
7天（全天开放）
23. 您能接受的养老站付费服务价格区间（单项服务）
10元以内
10-30元
30-50元
50元以上
24. 您对养老站的场地布置有什么建议
多设置休息座椅
配备适老化设施（扶手、防滑垫、轮椅通道）
划分娱乐区、就餐区、健康区
增加绿植和温馨装饰
其他
25. 场地布置其他建议
七、其他建议与意见
26. 您认为目前小区养老服务最欠缺的是什么
27. 您对社区养老站的经营项目，还有其他宝贵建议吗
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