日常生活调查问卷

亲爱的同学：

  您好！

  为了了解您的日常生活情况，帮助您更好地生活，我们请您参加这次调查。请将您自己的实际情况与下面题目所说的情况进行对照，然后选择一个最符合您实际情况的答案。请您认真、如实地回答，不要反复推敲，回答没有好坏、对错之分。结果仅做研究之用，我们会对您的回答严格保密，不会影响您的学习和生活，感谢您的参与！

一、基本情况

性别________

是否独生子女：是_____ 否（在家排行第____）

家庭所在地：1、农村___ 2、县城___ 3、城市___ 

二、问卷A
请阅读下面成对的陈述（陈述A和陈述B），每次一对，然后思考这一对中哪一种陈述更接近您在日常生活中的表现。然后在下面的五点评分中选出最符合您的情况的数字。如果陈述A完全符合而陈述B完全不符合，就在1上面划“√”;如果陈述B完全符合而陈述A完全不符合，就在5上面划“√”;如果两种陈述的符合度相当，就在3上面划“√”;如果陈述A和陈述B都不是完全符合，陈述A比陈述B的符合度大，就在2上面划“√”;如果陈述A和陈述B都不是完全符合，陈述B比陈述A的符合度大，就在4上面划“√”。
1、A.我一直觉得我做的事情是我自己选择的。B.我有时觉得我做的事情不是真正由我自己选择的。
2、A.我的情绪有时候好像不是我的。B.我的情绪似乎总是自己的。
3、A.我选择做那些我不得不去做的事情。B.我会做自己不得不做的事情，但是感觉那不是真正由自己选择的。
4、A.我感觉自己很少是真正的自己。B.我感觉自己一直在做真正的自己。
5、A.我做事是因为我感兴趣。B.我做事是因为我不得不做。
6、A.当我完成一些事情的时候，我常常感觉并不是真正由我自己完成的。B.当我完成一些事情的时候，我总是感觉是我自己完成的。
7、A.我可以自由去做任何自己决定的事情。B.我所做的事情常常不是自己选择的。
8、A.有时我对我的身体感觉很陌生。B.我一直感觉我的身体就是我自己的。
9、A.我能很自由地去做任何自己选择的事情。B.我常常做一些不是我自己选择的事情。
10、A.有时照镜子的时候，我感觉镜子里的自己很陌生。B.当我照镜子的时候，我看到的是我自己。
三、问卷B
这个问卷有20个项目，请您仔细阅读每一个项目，把意思弄明白，然后根据您最近一星期的实际感觉，在适当的数字上面划“√”。1表示“没有或很少时间有”，2表示“小部分时间有”，3表示“相当多时间有”，4表示“绝大部分或全部时间有”。

请您检查一下是否有遗漏的题目！
再次感谢您的热心参与！
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