COPD调查问卷
性别:
男
女
年龄:
<=59岁
60-69岁
70-79岁
80岁以上
婚姻状况:
已婚
离异/丧偶
文化程度:
小学及以下
初中
高中或中专
大专及以上
医疗费用支付方式:
城镇职工医保
城乡居民医保
自费
是否饮酒:
是
否
是否吸烟:
是
否
您的呼吸困难程度是？
0级，仅在费力运动时出现呼吸困难、气短
1级，平地快步行走／爬缓坡出现呼吸困难
2级，平地快步行走／爬缓坡比同龄人慢需要休息
3级，平地行走100米或数分钟后需停下喘气
4级，因严重呼吸困难无法离家／穿脱衣服时即出现呼吸困难
过去四周内大部分时间或所有时间感到疲乏?
是
否
在不用任何辅助工具及不用他人帮助的情况下步行100m是否较困难?
是
否
在不用任何辅助工具及不用他人帮助的情况下爬一层楼梯较困难?
是
否
所患慢病的种类（高血压、糖尿病、冠心病、心律失常、胃炎、脑卒中、恶性肿瘤、哮喘、支扩、骨质疏松等）是否≥5种?
是
否
体重下降，您在最近一年内体重下降超过5%了吗?
是
否
您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友?（只选一项）
(1)一个也没有
(2) 1-2个
(3) 3-5个
(4) 6个或6个以上
近一年来您（只选一项）
(1)远离家人，且独居一室
(2)住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起
(3)和同学、同事、朋友住在一起
(4)和家人住在一起
您与邻居(（只选一项）
(1)相互不交往，只是点头之交
(2)遇到困难可能稍微关心
(3)有些邻居很关心您
(4)大多数邻居都很关心您
您与同事(（只选一项）
(1)相互不交往，只是点头之交
(2)遇到困难可能微关心
(3)有些同事很关心您
(4)大多数同事都很关心
从家庭成员得到支持和照顾
全力支持
一般
极少
无
夫妻
父母
儿女
兄弟姐妹
其他成员（如嫂子）
过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持或解决实际问题的帮助的来源有（多选题）
无任何来源
配偶
其他家人
朋友
亲戚
同事
工作单位
党团工会等官方或半官方组织
宗教、社会团体等非官方组织
其他
过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有(多选题)
无任何来源
配偶
其他家人
朋友
亲戚
同事
工作单位
党团工会等官方或半官方组织
宗教、社会团体等非官方组织
其他
您遇到烦恼时的倾诉方式（只选一项）
（1）从不向任何人诉述
（2）只向关系极为密切的几个人诉述
（3）如果朋友主动询问您会说出来
（4）主动诉述自己的烦恼，以获得支持和理解
您遇到烦恼时的求助方式（只选一项）
（1）只靠自己，不接受别人帮助
（2）很少请别人帮助
（3）有时请求别人帮助
（4）有困难时经常向家人、亲友、组织求援
对于团体（如居委会、党团组织、工会等）组织活动，您（只选一项）
（1）从不参加
（2）偶尔参加
（3）经常参加
（4）主动参加并积极活动
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