心理咨询预约登记表

欢迎您参加本次公益心理咨询招募活动，请根据您的实际情况填写信息，我们将对您的信息保密。

根据《中华人民共和国精神卫生法（2018修正）》，本心理咨询仅针对一般性及发展性心理问题，如您存在精神疾病或危机情况（自伤、自杀或伤人的倾向），我们将不能为您提供心理咨询服务，请您前往精神科就诊或拨打危机干预热线，感谢您的信任与支持。
1. 姓名
2. 手机号码
3. 性别
4. 出生日期
5. 您的身份证号码
6. 您的紧急联系人（仅当您人身安全存在风险时使用）
姓名
联系方式
7. 来访者身份
8. 学校名称
9. 所在学院
10. 学号
11. 是否已经成年
12. 主要问题类型
13. 这些问题对您产生了哪些影响
14. 在过去的两周里，您生活中以下症状的出现频率有多少
  • 完全没有
  • 几天
  • 一半以上的天数
  • 几乎每天
做任何事情都觉得没有乐趣或者根本不想做任何事
感到心情低落、沮丧或绝望
入睡困难、睡不安稳或睡眠过多
感觉疲倦或没有活力
食欲不振或吃太多
不喜欢自己——觉得自己做得不好、对自己失望或有负家人期望
难于集中精神做事，例如看书或看电视
其他人反映你行动或说话迟缓；或相反，你比平时活动更多——坐立不安、停不下来
有不想活或用某种方式伤害自己的念头
15. 你的家庭或亲属中有精神疾病患者吗？
16. 近期压力难以承受时，您会有结束生命的想法吗？
17. 您近期会有自杀计划或行为么
计划（0表示从未有过这种想法，10表示已有周密计划）
0
10
行为（0表示从未付诸行动，10表示非常明确付诸过行动）
0
10
18. 如果您曾经有过想要结束自己的生命、伤害自己的想法或行为，请详述
19. 您是否有物质依赖
20. 如果您有物质依赖，请详述
21. 您是否有攻击他人的行为
22. 如果您有攻击他人的行为，请详述
23. 您是否有过精神科就诊的经历
24. 您的就诊情况
就诊医院及诊断结果
服药情况（药物名称、服用时间、服用效果等）
25. 您是否曾经寻求过心理咨询/辅导/治疗服务
26. 您曾经大约接受过几次心理咨询/辅导/治疗
27. 本次预约期待的咨询形式
28. 方便进行咨询的时间段
  • 上午（9:00--12:00）
  • 下午（13:00--17:00）
  • 晚上（17:00--20:00）
周一
周二
周三
周四
周五
周六
周日
29. 您期待咨询达到什么样的效果
30. 为保障咨询质量与督导需要，咨询过程将进行录音/录像，仅用于专业督导与学习之目的，并且在使用时会隐去来访者的个人信息，确保来访者隐私在最小范围内使用。请您确认已了解上述安排。
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