老年人基础信息采集

1. 您的姓名：
2. 您的性别：
3. 请输入您的出生日期：
4. 紧急联系人：_________    关系：____________
紧急联系人电话：____________
5. 自理能力
6. 慢病情况
7. 用药情况
8. 体检频率
9. 居住方式
10. 饮食来源
11. 养老保障
12. 是否需照料
13. 最想解决的问题
14. 填表人签字：_________    
日期：_____ 年____月___日
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