五班老年健康调查问卷

1. 您的姓名：
2. 您的性别：
3. 请输入您的出生日期：
4. 联系电话:_____________
5. 紧急联系人:____________ 关系:____________ 电话:____________
6. 自理能力
7. 慢病情况
8. 用药情况
9. 体检频率
10. 居住方式
11. 饮食来源
12. 养老保障
13. 是否需要照料
14. 你最想解决的问题:________________________________________________
15. 填表人签字:____________
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