老年人医疗陪护情况调查问卷
您好！我们正在开展老年人医疗陪护情况调查，旨在了解老年人医疗陪护的需求与现状，以便优化养老服务和资源配置。本问卷采用匿名方式进行，所有数据仅用于统计分析，您的回答对我们非常重要。问卷共15-25题，预计填写时间3-8分钟，答案无对错之分，请根据实际情况作答。感谢您的支持与参与！
1. 您与被调查老年人的关系
老年人本人
子女
配偶
其他家属
主要照料人
陪护相关人员
2. 老年人的性别
男
女
3. 老年人的年龄
请选择
4. 老年人的文化程度
未上过学
小学
初中
高中/中专
大专及以上
5. 老年人的婚姻状况
已婚
丧偶
离异
未婚
6. 老年人的居住方式
独居
与配偶同住
与子女同住
与其他亲属同住
养老院/老年公寓
其他
7. 老年人的主要经济来源
退休金/养老金
子女赡养
政府补贴
个人储蓄
其他
8. 老年人的医保类型
职工医保
城乡居民医保
新农合
无医保
其他
9. 老年人的健康状况自评
非常好
1
2
3
4
5
非常差
10. 老年人患有的慢性疾病数量
0种
1种
2种
3种及以上
11. 老年人的日常生活自理能力（能否独立完成以下事项）
完全可以
基本可以
需要帮助
完全不能
吃饭
穿衣
如厕
行走
12. 老年人近1年的门诊就医频次
0次
1-3次
4-6次
7-12次
12次以上
13. 老年人近1年的急诊就医频次
0次
1-2次
3-5次
5次以上
14. 老年人近1年是否有住院经历
是
否
15. 若近1年有住院经历，住院次数为
16. 老年人的主要疾病类型（可多选）
心脑血管疾病
呼吸系统疾病
骨关节疾病
糖尿病
肿瘤
高血压
高血脂
其他
17. 老年人是否需要长期用药
是
否
18. 老年人是否需要康复治疗
是
否
19. 老年人是否需要定期复诊随访
是，每月至少1次
是，每2-3月1次
是，每季度及以上1次
否
20. 老年人目前是否需要医疗陪护
是
否
21. 若需要医疗陪护，主要需求类型（可多选）
日常照料
就医陪同
住院陪护
术后康复
临终关怀
22. 医疗陪护的主要来源（可多选）
家人
保姆/护工
专业陪护机构人员
社区服务人员
医院护工
志愿者
其他
23. 平均每天的陪护时长
不足2小时
2-4小时
5-8小时
9-12小时
13-23小时
24小时
24. 陪护频率
每天
每周3-5天
每周1-2天
每月几次
偶尔需要
25. 是否需要24小时陪护
是
否
26. 若目前未使用医疗陪护，主要原因
不需要
费用太高
不信任服务质量
找不到合适的陪护人员
家人可以承担
其他
27. 对现有陪护服务的评价（若有）
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
陪护人员资质
专业技能水平
责任心
沟通态度
卫生状况
安全保障
用药提醒及时性
饮食照护合理性
情绪安抚效果
28. 对整体陪护服务的满意度
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
29. 最满意的陪护服务方面
30. 最不满意的陪护服务方面
31. 陪护费用的主要承担方
个人/老年人本人
子女
医保报销
商业保险
政府/社区救助
其他
32. 每月陪护费用大概范围（元）
500元以下
501-1000元
1001-2000元
2001-3000元
3001-5000元
5001元以上
33. 目前陪护费用带来的经济压力
完全没有压力
1
2
3
4
5
压力非常大
34. 是否愿意购买专业付费陪护服务
非常愿意
比较愿意
一般
不太愿意
非常不愿意
35. 您认为老年人最需要的陪护服务内容是什么？
36. 对当前陪护行业、相关政策或社区服务有何意见或建议？
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