农村留守儿童心理健康状况调查问卷
1. 你的性别是?
A. 男
B. 女
2. 你今年上几年级?
A. 七年级
B. 八年级
C. 九年级
3. 目前谁主要照顾你的生活?
A. （外）祖父母
B. 单亲父亲或母亲
C. 其他亲戚
D. 哥哥姐姐或自己独自生活
4. 你的父母外出打工的情况是?
A. 父亲一人外出
B. 母亲一人外出
C. 父母双方都外出
D. 父母没有外出（如选此项，可停止作答，谢谢）
5. 父母一般多久回家一次?
A. 一个月以内
B. 一个月到半年
C. 半年到一年
D. 一年以上
6. 你是否经常感到孤单?
A. 从不
B. 偶尔
C. 有时
D. 经常
E. 总是
7. 你是否会无缘无故地想哭?
A. 从不
B. 偶尔
C. 有时
D. 经常
E. 总是
8. 你是否容易发脾气或生气?
A. 从不
B. 偶尔
C. 有时
D. 经常
E. 总是
9. 你是否经常担心被同学嘲笑或欺负?
A. 从不
B. 偶尔
C. 有时
D. 经常
E. 总是
10. 晚上睡觉时，你是否会感到害怕?
A. 从不
B. 偶尔
C. 有时
D. 经常
E. 总是
11. 你是否觉得自己不如其他有父母陪伴的同学?
A. 从不
B. 偶尔
C. 有时
D. 经常
E. 总是
12. 当遇到困难时，你是否经常感到无助?
A. 从不
B. 偶尔
C. 有时
D. 经常
E. 总是
13. 你是否经常回忆父母在家时的情景，并感到难过?
A. 从不
B. 偶尔
C. 有时
D. 经常
E. 总是
14. 你多久和在外打工的父母联系一次?
A. 每天
B. 每周
C. 半个月
D. 一个月或更久
E. 很少联系
15. 和父母通电话或视频时，你通常会说心里话吗?
A. 什么都说
B. 只说高兴的事
C. 只谈学习
D. 没什么话说
16. 你觉得照顾你的家人（如爷爷奶奶）理解你吗?
A. 非常理解
B. 比较理解
C. 不太理解
D. 完全不理解
17. 你在学校里有要好的朋友吗?
A. 有很多
B. 有几个
C. 很少
D. 没有
18. 你喜欢参加班里的集体活动吗?
A. 非常喜欢
B. 比较喜欢
C. 不太喜欢
D. 完全不喜欢
19. 你是否觉得老师对你不够关心?
A. 从不这样觉得
B. 偶尔这样觉得
C. 有时这样觉得
D. 经常这样觉得
20. 当和同学发生矛盾时，你通常会怎么做?
A. 主动沟通解决
B. 忍一忍，算了
C. 很生气但不知道怎么办
D. 动手打架或争吵
21. 放学回家后，谁辅导你写作业?
A. 没人辅导，自己完成
B. （外）祖父母
C. 其他亲戚或哥哥姐姐
D. 补习班/老师
22. 你对目前的学习成绩满意吗?
A. 非常满意
B. 比较满意
C. 不太满意
D. 非常不满意
23. 一想到学习，你是否会感到紧张或压力大?
A. 从不
B. 偶尔
C. 有时
D. 经常
24. 你是否经常因为家务活太多而没时间写作业?
A. 从不
B. 偶尔
C. 有时
D. 经常
25. 你觉得自己将来能考上大学，过上想要的生活吗?
A. 非常有信心
B. 比较有信心
C. 没想过，不确定
D. 没什么信心
第五部分:自我认知与应对方式
26. 你觉得自己是一个受欢迎的人吗?
A. 是的
B. 还算可以
C. 不太确定
D. 不是
27. 当你想念父母时，你通常会做什么?
A. 给他们打电话
B. 看他们的照片或物品
C. 自己躲在一边哭
D. 玩游戏或做别的事转移注意力
28. 你平时心里有压力或不开心时，会告诉别人吗?
A. 会，告诉好朋友
B. 会，告诉家人或老师
C. 会，写在日记里
D. 谁也不说，憋在心里
29. 你是否希望学校有专门的心理老师和大家聊天?
A. 非常希望
B. 无所谓
C. 不希望，觉得没用
D. 怕被同学笑话，不希望
30. 总的来说，你觉得现在的自己快乐吗?
A. 非常快乐
B. 比较快乐
C. 不太快乐
D. 一点也不快乐
关闭
更多问卷
复制此问卷