睡眠与失眠调查
主要调查现在的人群睡眠质量及失眠原因等
1. 您的性别：
男
女
2. 您的年龄段：
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
3. 你平均每天的睡眠时间大约是？
少于5小时
5-6小时
6-7小时
7-8小时
8小时以上
4. 睡觉时是否习惯有香味
是
否
5. 习惯的香味有以下哪种
浓香
轻香
6. 你入睡一般需要多长时间？
10分钟以内
10-30分钟
30-60分钟
7. 夜间是否容易醒来，且难以再次入睡？
立即入睡
10-30分钟
30-60分钟
难以再次入睡
8. 睡前是否经常玩手机、刷视频、打游戏？
从不
偶尔
经常
每次
9. 睡前是否喝咖啡、浓茶、功能性饮料？
不喝
偶尔
经常
10. 最近一个月，你是否经常难以入睡？
是
否
11. 您觉得失眠的原因
入睡困难
半梦半醒
整晚失眠
醒的早，醒后难以入睡
睡着了，但总觉得醒着
梦多，睡不安稳
12. 您是否因睡眠问题就医或服用助眠药物？
从未
偶尔服用助眠药物
曾就医但未用药
长期服用药物
13. 失眠对你白天的学习/工作影响大吗？
无
一点点
挺大
非常大
14. 你每天的压力水平如何（轻松/一般/较大/很大）？
轻松
一般
较大
很大
15. 你是否经常焦虑、情绪低落、胡思乱想？
是
否
16. 早晨起床后状态是？
精力充沛
轻微疲倦
非常疲倦
头疼
17. 你觉得睡觉的时候什么最关键
安静的环境
舒适的床上用品
昏暗的光线
白噪音
放松的心情
18. 您还有其他关于睡眠的想法或困扰吗？
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