儿童生活习惯调查问卷

尊敬的家长：
       您好！本问卷旨在了解儿童生活习惯，以便更好地防治儿童常见疾病。请您仔细阅读并根据实际情况进行填写。您的回答将严格保密，仅用于工作，感谢您的支持与配合！
一、基本情况
1. 孩子姓名: _____
2. 孩子的出生日期（阳历）：
3. 民族: _____ 族
4. 孩子母亲的手机号码：
5. 户籍:
6. 孩子性别
7. 您孩子目前的身高 _____cm
8. 孩子现在的体重_____ kg
9. 您孩子的出生体重:_____g
10. 出生身长:_____cm
11. 该孩子是否为独生子女
12. 如不是独生子女，您共有_____个孩子，这个孩子排行第_____;
13. 孩子的主要照顾者（单选）
14. 孩子父母目前的婚姻状态是:
15. 孩子母亲职业:
16. 孩子父亲职业:
17. 母亲的学历
18. 父亲的学历
19. 孕妈妈分娩的孕周是：___周___天
20. 该孩子分娩时的胎数是 :
21. 该孩子的出生方式：
22. 该孩子出生6个月以内的主要喂养方式是：
23. 该孩子在多大时停止母乳喂养?
24. 该孩子在多大时开始添加辅食?
25. 怀孕期间孕妈妈是否饮酒
26. 孕妈妈怀孕期间家中是否有人吸烟 (多选)
27.

请问孕妈妈孕期是否服用过以下营养补充剂？

28. 孕妈妈怀孕期间是否被诊断为以下疾病
29. 孕妈妈怀孕期间是否服用过下列药物？
二、儿童居住学习环境
30. 家庭现住址:_____省 _____市 _____区/县 _____街道/镇 _____小区/村 _____门牌号
31. 孩子出生后您是否有更换家庭住址?
32. 若是，搬家年龄 :_____岁 _____月
33. 孩子3岁前，是否参加过托育机构或早教班?
34. 该孩子既往是否有诊断以下神经精神类疾病（需为医生诊断）
35. 近三个月内有无服用神经精神类药物（如维思通、择思达、专注达、阿立哌唑等）?
36. 现在是否仍在服用：
37. 孩子的直系亲属（父母、祖父母、外祖父母）是否曾患神经精神类疾病（如多动症/癫痫/抽动症/孤独症/焦虑症/抑郁症/双相情感障碍）?
38.

该孩子是否诊断过视力不良？（经医生诊断）

39.

左眼（可多选）：

40.

右眼（可多选）：

41. 该孩子目前是否佩戴眼睛
42.

孩子的母亲是否有下列视力问题（可多选）：

43.

孩子的父亲是否有下列视力问题（可多选）：

44. 该孩子是否规律补充过下列营养补充剂?（可多选）
三、儿童体力活动与睡眠情况
45. 在日常生活中（一周7天内），您的孩子有几天参加了高强度运动/体力活动，且持续时间超过10分钟?（这类运动是要花费大力气完成，气喘吁吁、大汗或很累。例如跑步，篮球，足球，游泳，搬重物、跳绳、轮滑旱冰、跆拳道等）， ______天/周。
46. 这些天平均每天参加高强度运动/体力活动_____小时。
47. 在日常生活中（一周7天内），您的孩子有几天参加了中等强度运动/体力活动，且持续时间超过10分钟?（这类运动是要花费中等力气完成，感觉有点气喘吁吁、出汗或有点累。例如骑自行车，乒乓球，羽毛球，跳舞，课间操，搬轻物等）， ______天/周。
48. 这些天平均每天参加中等强度运动/体力活动_____小时。
49. 在日常生活中（一周7天内），您的孩子每天步行____小时?（包括所有类型的步行，如在学校和家中的步行，往返学校或外出交通的步行以及为了锻炼身体进行的步行）。
50. 在日常生活中（一周7天内），您的孩子平均每天的户外活动时间是多少？
51. 在日常生活中（一周7天内），如果是晴天您的孩子平均每天接触到太阳光的时间是多少?
52. 在日常生活中（一周7天内），您的孩子在家做作业时间：平均每天___小时____分钟
53. 在日常生活中（一周7天内），看电视和/或手机视频时间:  平均每天______小时 ______分钟
54. 在日常生活中（一周7天内），用电脑和/或玩电子游戏时间：  平均每天______小时 ______分钟
55. 目前，您的孩子与家长合睡情况是？
56. 您的孩子夜间（从晚上19点到早上7点间）通常睡眠时间有___小时____分钟
57. 您的孩子通常在晚上（19点以后）什么时间开始入睡?_____
58. 您的孩子白天（从早上7点到晚上19点间）通常睡眠时间有____小时____分钟
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