生活健康调研表

欢迎参加本次生活健康调研，本问卷旨在收集您的健康相关信息。请根据您的实际情况如实作答，所有信息将严格保密。题目均为必填项，请确保完整填写。
1. 是否对药物或食物过敏
2. 平时是否抽烟
3. 平时是否饮酒
4. 平时是否熬夜
5. 近期是否到过高风险传染病疫区
6. 是否有病毒性肝炎病史
7. 是否有梅毒病史
8. 是否有艾滋病史
9. 是否有血吸虫感染病史
10. 近6个月内是否有急性肠炎或慢性肠病
11. 近3个月是否有服用过药物
12. 用药名称及目的
13. 近6个月内是否有吸毒、纹身、高风险性生活等危险因素史
14. 近3个月内是否有消化系统症状
15. 是否有肠易激综合征等功能性胃肠病史
16. 是否有消化系器质性疾病史
17. 直系亲属是否有相关家族史
18. 是否有其他系统疾病
19. 是否有自身免疫性疾病或特异反应性疾病等
20. 是否有手术史
21. 手术时间及名称
22. 是否有慢性疲劳综合征或神经精神性疾病
23. 一周内腹痛情况
24. 一周内烧心情况
25. 一周内酸返流情况
26. 一周内上腹部紧抽感情况
27. 一周内恶心和呕吐情况
28. 一周内腹鸣情况
29. 一周内腹胀情况
30. 一周内嗳气情况
31. 一周内排气增多情况
32. 一周内排便减少情况
33. 一周内排便增多情况
34. 一周内稀便情况
35. 一周内肠道僵硬情况
36. 一周内排便紧迫感情况
37. 一周内排便不尽感情况
38. 是否有共济失调史
39. 是否有新冠肺炎病史
40. 是否有任何代谢疾病
41. 是否有器官移植史
42. 是否有输注牛源生长激素、胰岛素或凝血因子的历史
43. 过去9个月内是否接种减毒活病毒
44. 过去6个月内是否接受试验药物或疫苗的病史
45. 6个月内是否到过热带国家旅行
46. 姓名
47. 民族
48. 身份证号（填写前五位及后五位即可）
49. 年龄是否大于等于18岁
50. 出生年月
51. 联系方式
52. 性别
53. 身高（单位 cm）
54. 体重（单位 kg）
55. 职业
56. 学校及校区
57. 常住地址
58. 此前是否曾成为捐献肠道菌群的供体
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