临床思维案例B


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病例一： 
患者男性，60岁，因“进行性吞咽困难2个月”就诊。‌ 近2个月来，患者自觉吞咽食物时有梗阻感，初为进干硬食物时出现，后逐渐发展为进半流质食物也感困难，伴胸骨后烧灼感，体重下降约5公斤。既往有长期吸烟、饮酒史。查体：生命体征平稳，轻度贫血貌。心肺腹查体未见明显异常。
【病史采集】‌ 为评估病情和鉴别诊断，最需要优先追问的病史是：（ ）
【体格检查】‌ 对于食管癌患者，体格检查中哪项发现对提示远处转移最有意义：（ ）
【辅助检查】‌ 为明确诊断，首选的、最直接的检查是：（ ）
【鉴别诊断】‌ 该患者的临床表现最需要与以下哪种良性疾病进行鉴别：（ ）
【治疗原则】‌ 若胃镜及病理确诊为食管中段鳞癌，CT评估无远处转移，下一步最恰当的处理是：（ ）
病例二： 
患者男性，55岁，因“呕血、黑便、意识模糊2小时”急诊入院。‌ 患者2小时前无明显诱因突然呕出大量暗红色血液，伴解黑色柏油样便，随后出现意识模糊、言语不清。既往有“乙肝”病史20年，未正规治疗。查体：T 36.5℃，P 120次/分，BP 80/50 mmHg。神志恍惚，面色晦暗，可见肝掌、蜘蛛痣。腹部膨隆，移动性浊音阳性，脾肋下可及。
【病史采集】‌ 为评估出血原因和严重程度，最需要优先确认的病史是：（ ）
【体格检查】‌ 该患者查体发现“面色晦暗、肝掌、蜘蛛痣、脾大、腹水”，这些体征共同提示：（ ）
【辅助检查】‌ 为快速评估病情和指导治疗，最紧急需要进行的是：（ ）
【鉴别诊断】‌ 在紧急抢救的同时，必须优先与另一种同样常见且致命的急性上消化道出血病因进行鉴别，因其初始止血药物选择和后续处理策略不同：（ ）
【治疗原则】‌ 经初步治疗后生命体征稍稳定后，为明确出血部位和进行止血，最恰当的措施是：（ ）
病例三： 
患者女性，49岁，因“腹痛、腹胀、停止排便排气1天”入院。‌ 2天前无明显诱因出现阵发性腹部绞痛，以脐周为著，伴腹胀，肛门停止排便排气，有恶心、呕吐胃内容物。15年前曾因“卵巢囊肿”行开腹手术。查体：T 37.6℃，P 98次/分。腹部膨隆，可见肠型，脐周及下腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，叩诊鼓音，肠鸣音亢进，可闻及高调金属音。
【病史采集】‌ 对判断梗阻性质及制定治疗方案最为关键的病史是：（ ）
【体格检查】‌ 该患者查体发现“肠鸣音亢进，可闻及高调金属音”，此体征提示：（ ）
【辅助检查】‌ 为初步判断是否存在肠梗阻的首选筛查检查是：（ ）
【鉴别诊断】‌ 在诊断为“粘连性、单纯性、不完全性肠梗阻”并进行保守治疗期间，最需密切观察并警惕其转变为以下哪种严重类型：（ ）
【治疗原则】‌ 患者经禁食、胃肠减压、补液等保守治疗2天后，症状无缓解，且出现持续性腹痛、腹膜刺激征。此时最恰当的处理是：（ ）
病例四： 
患者女性，65岁，因“右上腹痛伴发热1天”就诊。‌ 1天前进食油腻食物后出现右上腹持续性胀痛，阵发性加剧，疼痛向右肩背部放射，伴恶心、呕吐数次胃内容物，发热（体温38.5℃）。既往有“胆囊结石”病史3年，未治疗。查体：T 38.2℃，P 96次/分。右上腹压痛明显，Murphy征阳性，无反跳痛及肌紧张。
【病史采集】‌ 为明确病因和评估病情，最需要优先追问的病史是：（ ）
【体格检查】‌ 该患者查体发现当检查者左手拇指置于患者右肋缘下，嘱患者深吸气时引起疼痛加剧和突然屏气，这一体征提示：（ ）
【辅助检查】‌ 为明确诊断，首选的、最敏感的影像学检查是：（ ）
【鉴别诊断】‌ 该患者的临床表现最需要与以下哪种疾病进行鉴别：（ ）
【治疗原则】‌ 腹部超声提示胆囊增大，壁厚3mm，内有多个结石，胆总管未扩张。诊断为急性结石性胆囊炎。目前最恰当的治疗方案是：（ ）
病例五 
患者男性，72岁，因“进行性排尿困难、夜尿增多2年，加重1周”就诊。‌ 近2年来，患者排尿费力，尿线变细、分叉，尿后滴沥，夜尿由1-2次逐渐增至4-5次。近1周来，排尿更加困难，伴有尿急、尿不尽感。既往体健。查体：生命体征平稳。直肠指检示前列腺Ⅱ°增大，表面光滑，质地中等，中央沟变浅。
【病史采集】‌ 为评估病情严重程度和对生活质量的影响，最需要重点询问的内容是：（ ）
【体格检查】‌ 直肠指检发现前列腺“Ⅱ°增大，中央沟变浅”，这一体征最符合：（ ）
【辅助检查】‌ 为明确诊断和评估梗阻程度，最常用的检查是：（ ）
【鉴别诊断】‌ 该患者需与多种疾病引起的排尿困难相鉴别，首先需要排除的是：（ ）
【治疗原则】‌ 检查示血清PSA正常，超声提示前列腺体积增大，残余尿量约80ml。患者症状影响生活质量。目前最恰当的初始治疗是：（ ）
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