房颤特异生活质量评估量表（AFEQT）

1. 您的姓名
2. 您的性别
3. 目前所处阶段（射频消融术）
在过去的1月里，因为您的心房颤动，您是否被以下症状困扰?
4. 心慌、心跳加速 (如运动后心飘忽不定)
5. 不规则心跳
6. 头晕或眼花
7. 胸憋、胸痛
8. 担心房颤会随时发生
9. 担心长期以来，房颤会恶化其他的身体状况
在过去的1月里，由于您的房颤治疗，您有多少困扰？
10. 担心药物治疗的副作用
11. 担心并发症或射频消融、手术、起搏器治疗的副作用
12. 担心抗凝药物的副作用，比如流鼻血、牙龈出血等
13. 担心治疗会影响您的日常活动
在过去的1月里，房颤对您以下生活方面的困扰程度如何？
14. 娱乐休闲、运动、从事兴趣爱好的能力
15. 与朋友和家人一起做事的能力
16. 感到疲劳对活动能力的限制
17. 感到气短对活动能力的限制
18. 运动锻炼
19. 快走
20. 快走上坡/提东西/爬楼梯不需要停下来休息
21. 做剧烈活动，如搬运重家具，跑步，重体力活
在过去的1月里，您对以下方面的满意程度如何？
22. 目前的治疗措施控制住房颤的效果
23. 治疗措施缓解房颤相关症状的效果
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