广陵区慢病调查2.0

1. 您的年龄是？
2. 您的性别是
3. 您的身高是
4. 您的体重是（kg）
5. 您是否曾被明确诊断患有以下疾病？（多选）
6. 总体来讲，您的健康状况是：
7. 跟一年前比，您觉得您现在的健康状况是：
8. 以下这些问题都和日常活动有关。您的健康状况是否限制了这些活动？
  • 限制很大
  • 有些限制
  • 毫无限制
重体力活动(如跑步、举重)
适度活动(移桌子、扫地、快步走)
手提日用品(买菜、购物)
上几层楼
上一层楼
弯腰、屈膝或下蹲
步行1500m以上
步行1000m
步行100m
自己洗澡或穿衣
9. 以下这些问题都和日常活动有关。您的健康状况是否限制了这些活动？
  • 限制很大
  • 有些限制
  • 毫无限制
重体力活动(如跑步、举重)
适度活动(移桌子、扫地、快步走)
手提日用品(买菜、购物)
上几层楼
上一层楼
弯腰、屈膝或下蹲
步行1500m以上
步行1000m
步行100m
自己洗澡或穿衣
10. 在过去4个星期里，有多少时间您的工作和日常活动因为身体健康的原因而出现以下这些问题？
  • 所有时间
  • 大部分时间
  • 部分时间
  • 小部分时间
  • 没有减少时间
减少了多少工作或其他活动时间（因身体健康）
有多少时间您想做的事没做成（因身体健康）
有多少时间您的工作或活动受到限制（因身体健康）
完成工作或其他活动有困难（需要额外的努力）
11. 在过去4个星期里，有多少时间您的工作和日常活动因为情绪的原因（如感觉压抑或忧虑）而出现以下这些问题？
  • 所有时间
  • 大部分时间
  • 部分时间
  • 小部分时间
  • 没有减少时间
减少了工作或活动时间
想做的事没做成
工作或活动不如平时仔细
12. 在过去4个星期里，您的健康或情绪不好在多大程度上影响了您与家人、朋友、邻居或团体的正常社会交往？
13. 在过去4个星期里，您有身体疼痛吗？
14. 在过去4个星期里，您的身体疼痛影响了您的工作和家务吗？
15. 关于过去4个星期里您自己的感觉，有多少时间出现这种情况？
  • 所有时间
  • 大部分时间
  • 部分时间
  • 小部分时间
  • 没有这种感觉
您觉得生活充实
您觉得很紧张
情绪非常不好，什么事都不能让您高兴
您的心里很平静
您觉得精力充沛
您觉得情绪低落
您觉得筋疲力尽
您是快乐的
您感觉厌倦
16. 在过去4个星期里，有多少时间您的身体或情绪问题影响了您的社会活动（如走亲访友）？
17. 下列每一条问题，哪一种答案最符合您的情况？
  • 绝对正确
  • 大部分正确
  • 不能肯定
  • 大部分错误
  • 绝对错误
我好像比别人容易生病
我跟周围人一样健康
我认为我的健康状况在变差
我的健康状况非常好
18. 孩子的性别是
19. 孩子的身高是
20. 孩子的体重是
21. 孩子是否曾被医生诊断为以下疾病（可多选）
22. 步行200米以上有困难
23. 跑步有困难
24. 参加体育运动或锻炼有困难
25. 举大件物品有困难
26. 自己洗澡或沐浴有困难
27. 做家务有困难（例如收拾他/她的玩具）
28. 受伤或疼痛
29. 体力不佳
30. 感到害怕或恐惧
31. 感到悲伤或沮丧
32. 感到气愤
33. 睡眠不好
34. 担心有什么事将会发生在他/她的身上
35. 与其他孩子相处有困难
36. 其他孩子不愿和他/她做朋友
37. 被其他孩子戏弄
38. 不能完成同龄儿童胜任的事
39. 游戏跟不上其他孩子
40. 上课时注意力不集中
41. 丢三落四
42. 学校活动中跟不上其他同龄人
43. 因身体不适而缺课
44. 您有困难从事繁重的体力活动吗？
45. 您有困难进行长距离行走吗？
46. 您有困难进行短距离行走吗？
47. 您被迫卧床或只能坐着吗？
48. 您在进行工作或其他日常活动时，身体上有困难吗？
49. 您在进行工作或其他日常活动时，需要减少时间或降低强度吗？
50. 您感到紧张吗？
51. 您感到担忧吗？
52. 您感到情绪低落、沮丧吗？
53. 您感到绝望吗？
54. 您在集中注意力做事时有困难吗？
55. 您有记忆力方面的困难吗？
56. 您与家人、朋友的关系受到影响吗？
57. 您的业余娱乐活动受到影响吗？
58. 您感到乏力、疲劳吗？
59. 您感到虚弱吗？
60. 您感到困倦吗？
61. 您感到恶心吗？
62. 您有呕吐吗？
63. 您感到疼痛吗？
64. 疼痛影响您的日常活动吗？
65. 您感到呼吸困难吗？
66. 您有失眠吗？
67. 您食欲差吗？
68. 您有便秘吗？
69. 您有腹泻吗？
70. 疾病及治疗对您造成经济困难吗？
71. 您如何评价过去一周的整体健康状况？
72. 您如何评价过去一周的整体生活质量？
73. 您因疾病或治疗感到苦恼吗？
74. 在最近2周中，心衰（如呼吸困难或乏力）对您进行下列活动的限制程度
  • 极其受限（1分）
  • 很大程度受限（2分）
  • 中度受限（3分）
  • 轻度受限（4分）
  • 不受限（5分）
  • 因为其它原因受限或没有从事该活动（缺失）
自己穿衣或洗浴
爬一层楼梯，中间没有停顿
匆忙行走或慢跑（类似追赶公交车）
75. 在过去的2周里，您有多少次早晨起床时足部、踝部或下肢肿胀
76. 在过去2周平均来说，您有多少次因乏力没有做他（她）想做的事情
77. 在过去2周平均来说，您有多少次因呼吸困难没有做他（她）想做的事情
78. 在过去的2周里，平均来说，您有多少次因出现呼吸困难而被迫坐在椅子上睡觉或睡觉时至少垫3个枕头以抬高头部
79. 在过去的2周里，您的心衰对他（她）享受生活的限制程度如何
80. 如果您的心衰使他（她）的余生生活状况与现在一样，您认为怎样
81. 请指明最近2周心衰对您进行下列活动的限制程度
  • 极其受限（1分）
  • 很大程度受限（2分）
  • 中度受限（3分）
  • 轻度受限（4分）
  • 不受限（5分）
  • 因为其它原因受限或没有从事该活动（缺失）
爱好和文娱活动
工作（或上学）或做家务杂事（或日常活动）
探访家人或朋友
82. 能自己穿衣吗？包括系鞋带和纽扣
83. 能自己梳头吗？
84. 能从无扶手直椅中直接站起来吗？
85. 能上床、起床吗？
86. 能拿筷子吗？
87. 能将装满水的水杯送到嘴边吗？
88. 能开启未开封的易拉罐吗？
89. 能出门在平路上行走吗？
90. 能上5个台阶吗？
91. 能洗澡并擦干身体吗？
92. 能自己上厕所吗？
93. 能触到头顶上5斤重的物品并把它拿下来吗？
94. 能弯腰从地上拾起衣服吗？
95. 能用钥匙开门吗？
96. 能打开已开启的罐头吗？
97. 能关水龙头吗？
98. 能出门到商店购物吗？
99. 咳嗽 
100. 咳痰
101. 胸闷感
102. 爬坡或上楼梯时的气短
103. 家务活动
104. 外出信心
105. 睡眠
106. 精力
107. 您的年龄段：
108. 我觉得比平常容易紧张或着急。
109. 我无缘无故地感到害怕。
110. 我容易心理烦乱或觉得惊恐。
111. 我觉得我可能将要发疯。
112. 我觉得一切都好，也不会发生什么不幸。
113. 我手脚发抖打颤。
114. 我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼。
115.  我感觉容易衰弱和疲乏。
116. 我觉得心平气和，并且容易安静坐着。
117. 我觉得心跳很快。
118. 我因为一阵阵头晕而苦恼。
119. 我有晕倒发作或觉得要晕倒的感觉。
120. 我呼气吸气都感到很容易。
121. 我的手脚麻木和刺痛。
122. 我因为胃痛和消化不良而苦恼。
123. 我常常要小便。
124. 我的手常常是干燥温暖的。
125. 我脸红发热。
126. 我容易入睡并且一夜睡得很好。
127. 我做恶梦。
128. 我感到情绪沮丧，郁闷
129. 我感到早晨心情最好
130. 我要哭或想哭
131. 我夜间睡眠不好
132. 我吃饭象平常一样多
133. 我的性功能正常
134. 我感到体重减轻
135. 我为便秘烦恼
136. 我的心跳比平时快
137. 我无故感到疲劳
138. 我的头脑象往常一样清楚
139. 我做事情像平时一样不感到困难
140. 我坐卧不安，难以保持平静
141. 我对未来感到有希望
142. 我比平时更容易激怒
143. 我觉得决定什么事情很容易
144. 我感到自己是有用的和不可缺少的人
145. 我的生活很有意义
146. 假若我死了别人会过得更好
147. 我仍旧喜爱自己平时喜爱的东西
148. 基本信息与病史
  • 是
  • 否
  • 不清楚
您是否已被医生诊断为高血压
您是否已被医生诊断为糖尿病或空腹血糖受损
您是否已被医生诊断为血脂异常（如高甘油三酯、低高密度脂蛋白胆固醇）
您是否有冠心病、脑卒中或外周动脉疾病史
您的直系亲属（父母、兄弟姐妹）中是否有糖尿病、早发心脑血管疾病史
149. 人体测量指标
身高： ______ 厘米 (cm)
体重： ______ 公斤 (kg)
体重指数（BMI，可计算）： ______ kg/m²（计算公式：体重(kg) ÷ 身高(m)²）
150. 腰围（肋骨下缘与髂嵴最高点连线的中点水平测量）：
151. 吸烟情况
152. 饮酒情况（以纯酒精计）
153. 体育锻炼频率（每次≥30分钟中等强度运动）
154. 饮食偏好（可多选）
155. 核心诊断组分风险评估（根据已知临床诊断或体检结果）
  • 是
  • 否
  • 不知道
中心性肥胖：您的腰围是否达到或超过以下标准？ 男性 ≥ 90 cm，女性 ≥ 85 cm（中国标准）
血压升高：您的血压是否达到或超过以下标准？ 收缩压 ≥ 130 mmHg 和/或 舒张压 ≥ 85 mmHg，或已确诊高血压并治疗中。
空腹血糖升高：您的空腹血糖是否达到或超过以下标准？ 空腹血糖 ≥ 6.1 mmol/L，或已确诊糖尿病/糖尿病前期。
甘油三酯升高：您的甘油三酯是否达到或超过以下标准？ ≥ 1.7 mmol/L。
高密度脂蛋白胆固醇降低：您的HDLC是否低于以下标准？ 男性 ＜ 1.0 mmol/L，女性 ＜ 1.3 mmol/L。
156. 在我们一生中大多数人都曾经体验过轻微的头痛、扭伤、和牙痛。今天你是否有其他不常见的疼痛
157. 请选出一个数字以表示你在24小时内疼病最重的程度
158. 请选出一个数字以表示你在24小时内疼病最轻的程度
159. 请选出一个数字以表示你在24小时内疼病最重的的平均程度
160. 请选出一个数字以表示你现在疼痛的程度、
161. 目前你正接受什么药物和疗法治疗疼痛
162. 请请选出一个百分数，以表示你在24小时内经治疗或用药后疼痛缓解了多少
0无缓解(0)
10完全缓解(100)
163. 请选出一个数字以表示你在24小时内受疼痛影响的程度（0无影响、10完全影响）
日常生活
0
10
情绪
0
10
行走能力
0
10
正常工作（包括外出工作和家务劳动）
0
10
与他人关系
0
10
睡眠
0
10
生活乐趣
0
10
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