金沙县第三中学学生上下学交通方式排查调查表

步行上学的不用填

1. 学生姓名

2. 家长（监护人）姓名

3. 联系方式

4. 标题

走读住校

5. 居住地址

6. 到学校的距离（千米）

7. 交通方式

乘坐公共交通（公交、营运班车等）自驾骑行父母驾车接送祖辈驾车接送他人驾车接送其他方式选项7

8. 车辆类型

电动三轮车二轮电动车（摩托车）面包车农用车、货车公共交通工具网约车家用证照齐全机动车其他类型

9. 驾驶人员姓名及联系方式（自驾骑行、公共交通可不填）

10. 风险情况

超员无牌无证非法营运驾驶员存在酒驾、超速、使用手机等危险驾驶行为未带头盔其它

11. 每月使用该方式频率

3次以下3—9次10—20次20次以上

更多问卷复制此问卷