清水河县福康养老院家属满意度调查表
尊敬的长者家属您好!我们是清水河县福康养老院,为更好的服务老人,现对老人提供的养老服务进行评估。此次调查旨在深入了解您对我们各项服务的满意度,以便我们发现问题并提出改进措施,进一步提升养老服务水平。本调研问卷为匿名,答案没有对错之分,我们将对您的个人相关资料严格保密,感谢您的配合和支持。
一、基本信息
1. 您与老人的关系:
子女
配偶
兄弟姐妹
其他亲属(请说明)
2. 老人的年龄
60岁以下
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁及以上
3. 老人目前的身体状况
完全能自理
基本自理,偶尔需要协助
较难自理,大部分需要协助
完全需要协助
4. 老人入住机构的时间
半年以下
半年至一年
一年至两年
两年至四年
四年及以上
5. 老人入住机构的原因是?(可多选)
生活自理困难
子女无法提供日常照料
机构专业照护
机构设施完善
社交活动丰富
其他(请说明)
6. 您探望老人的频率(可多选)
每月多次
每月一次
每季度一次
半年一次
一年一次或更少
几乎不探望
二、满意度评价
7. 您对养老院的整体满意度
非常满意
1
2
3
4
5
非常不满意
8. 老人居住环境的舒适度(包括温度、湿度、采光等)
非常满意
1
2
3
4
5
非常不满意
9. 养老院的设施(如电梯、扶手、无障碍设计等)
非常方便
方便
一般
不太方便
非常不方便
10. 养老院膳食服务
非常满意
1
2
3
4
5
非常不满意
11. 护理人员的服务态度(如耐心、细心、尊重等)
非常满意
1
2
3
4
5
非常不满意
12. 护理人员在处理老人突发情况时的反应速度和能力
非常迅速专业
较快速专业
一般
较慢/不够专业
非常不专业
13. 养老院提供的文化娱乐活动(如书法、园艺、讲座等)
非常满意
1
2
3
4
5
非常不满意
14. 养老院的社交支持(是否促进老人之间的交流与友谊)
非常丰富
比较丰富
一般
较少
几乎没有
15. 养老院是否定期与您沟通老人在院情况
非常频繁
较为频繁
偶尔
很少
从未
16. 养老院的入院出院管理,业务流程规范,与家属沟通反馈的及时性
非常满意
1
2
3
4
5
非常不满意
17. 您对养老院的收费评价的满意度
非常满意
1
2
3
4
5
非常不满意
三、养老院服务情况
18. 针对您或其他亲属对养老院提出的意见或建议,养老院的态度
认真听取,及时得到落实
听取后及时得到反馈,有所改善
听取后及时得到反馈,未落实
听取后未得到反馈,未得到改善
拒绝听取意见或建议
19. 老人是否在养老院有被护理员或其他老人欺凌现象
无
有过肢体欺凌
有过言语欺凌
有过冷暴力欺凌
有过其他方式欺凌
四、意见与建议
20. 您认为养老院在哪些方面还有改进的空间?(可多选)
提升居住环境质量
加强照护服务培训
提高医疗服务水平
改进餐饮服务
丰富文化娱乐活动
加强安全管理
改进沟通机制
其他(请说明)
21. 您是否愿意介绍给身边的家人或朋友?
愿意
不愿意
22. 请您提出对养老院具体的建议或期望
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