井岸镇南湾社区民情日志收集表

1. 户主

2. 地址

3. 联系电话

4. 记录时间

5. 家庭成员信息补充1（本人）

称谓
姓名
出生日期
政治面貌
工作单位及职务

6. 家庭成员信息补充2

称谓
姓名
出生日期
政治面貌
工作单位及职务

7. 家庭成员信息补充3

称谓
姓名
出生日期
政治面貌
工作单位及职务

8. 家庭成员信息补充4

称谓
姓名
出生日期
政治面貌
工作单位及职务

9. 家庭成员信息补充5

称谓
姓名
出生日期
政治面貌
工作单位及职务

10. 家庭成员信息补充6

称谓
姓名
出生日期
政治面貌
工作单位及职务

11. 家庭成员信息补充7

称谓
姓名
出生日期
政治面貌
工作单位及职务

12. 是否有特殊群体成员

是否

13. 特殊群体类型

独居老人高龄老人残疾人低保对象特困人员困境儿童事实无人抚养儿童失独家庭其他无

14. 困难诉求

15. 建议意见

16. 矛盾纠纷

17. 安全隐患

18. 其他

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