糖尿病患者管理依从性电子问卷

尊敬的患者朋友：
您好！非常感谢您抽出宝贵时间参与本次问卷调查。本次问卷旨在了解糖尿病患者日常疾病管理依从性，收集的信息仅用于健康相关研究，助力优化糖尿病健康管理服务，更好地帮助您控制病情。所有信息仅用于本次研究，全程严格保密；填写时长约 10-15 分钟，有疑问可咨询现场研究人员；请根据您的实际情况如实填写，答案无对错之分。
1. 我已仔细阅读并理解本研究的目的、流程及数据使用说明，知晓参与自愿且可随时退出，退出不影响我的正常诊疗；
我同意参与本研究，并授权研究人员收集、使用我的相关研究数据。
一般情况
2. 您的姓名：
3. 您的手机号码：
4.
性别：
5. 年龄：
6. 文化程度：
7. 糖尿病确诊时长：
8. 目前降糖治疗方案（可多选）：
9. 目前接受的糖尿病管理模式：
共同照护专项调查（仅共同照护组填写）
10.

您获取和使用该APP（下载、注册、日常操作）的便捷程度

11.

您使用APP遇到问题时，能快速获得帮助（客服、医生指导、操作教程）

12.

您感觉APP上的功能是否适配您的日常需求？（如饮食 / 运动 / 用药 / 复查建议、健康风险预警、方案优化等）

13.

该APP让您对自己的糖尿病健康管理有很强的掌控感（如清晰了解状态、知道如何调整）

14.

该APP的便捷性功能（如自动记录数据、智能提醒），能让您减少健康管理的心理负担

15. 您主要使用该APP的哪些功能（可多选）
16. 您接受共同照护管理的时长
17. 您平均每周使用该APP的次数
18.

您希望该APP新增 / 强化哪些功能，以提升您的使用意愿？

糖尿病知识知晓情况（请判断下列说法是否正确）
19.

糖尿病是一种无法治愈但可有效控制的慢性疾病

20.

糖尿病患者需要同时控制血糖、血压和血脂

21.

空腹血糖≥7.0mmol/L 或餐后 2 小时血糖≥11.1mmol/L 可能提示患有糖尿病

22.

只要血糖控制在正常范围，就可以随意饮食，无需限制

23.

长期血糖控制不佳可能导致眼底病变、肾病、神经病变等并发症

24.

规律运动、健康饮食是糖尿病管理的重要组成部分，与药物治疗同等重要

用药依从性评估（请您根据过去1个月的情况，认真回答以下题目）
25. 您是否有时会忘记使用降糖药？
26. 在过去的 2 周内，是否有 1 天或几天您忘记服药？
27. 治疗期间，当您觉得症状加重或出现其他症状时，您是否未告知医生而自行减少药量？
28. 当您外出或离开家时，您是否有时忘记随身携带降糖药？
29. 昨天您遵照医嘱使用了降糖药了吗？
30. 当您觉得自己的血糖得到控制时，您是否有时停止使用降糖药？
31. 您是否觉得要坚持治疗计划有困难？
32. 您觉得要记起按时按量使用降糖药很难吗？
自我管理情况（请您根据过去7天的实际情况，认真填写）
33. 在过去七天中，您有多少天按照健康的饮食计划来进食
34. 近 1 个月您平均每周有多少天按糖尿病饮食要求合理安排饮食
35. 在过去 7 天中，您有多少天，一天所吃的蔬菜水果加起来超过 5 份
36. 在过去 7 天中，您有多少天未吃油脂多的食物（如油炸食物、肥肉、鸡皮等）
37. 在过去 7 天中，您有多少天按时按点进食
38. 在过去 7 天中，除了工作及做家务以外，您有多少天，有另外花时间去做运动（如慢跑、太极、跳舞等）
39. 在过去 7 天中，您有多少天在家自己（或者家人帮助）测量血糖
40. 在过去 7 天，您有多少天依照医师指示的血糖标准次数（例如 1 天量血糖 2 次）在家按时自己（或家人帮忙）量血糖
41. 在过去 7 天中，您有多少天检查您的双脚（包括脚趾、脚底）
42. 在过去 7 天中，您有多少天在穿鞋前检查鞋内的情形（如鞋内有没有小石头，是否平整、有无破损或潮湿等）
43. 过去 7 天内，您有多少天未吸过烟（只吸一口也要算在内）
复查/随访情况（请您根据过去6个月的实际情况进行回答）
44.
您是否按医嘱按时参加糖尿病门诊随访：
45. 您是否按医嘱按时完成糖化血红蛋白检查：
46. 您是否按医嘱按时完成肾功能 / 尿微量白蛋白检查：
47. 您是否按医嘱按时完成眼底 / 周围神经等糖尿病并发症筛查：
管理满意度评估
48.
您对目前接受的糖尿病管理模式整体满意度：
49. 您认为当前管理模式对提升您的糖尿病管理依从性的帮助程度：
50. 您是否愿意将当前的糖尿病管理模式推荐给其他糖尿病患者：

问卷结束

感谢您的配合与支持！请提交问卷，并将提交成功后的匿名编号告知现场研究人员。
更多问卷 复制此问卷