老年人服务反馈问卷

一、基本信息

1. 您的身份

老人本人家属

2. 老人的姓名:

3. 老人的年龄:

60-70岁71-80岁81-90岁90岁以上

4. 老人所在乡镇:

凤山镇松山镇碧里乡中房镇飞竹镇鉴江镇洪洋乡西兰乡霍口乡

二、整体服务满意程度

5. 具体获得的帮助与改善（多选）

生活更便利(有人帮忙买东西、打扫卫生、取药等，省事了)身体更健康(学到了降压、控糖的方法，用药更小心了)心里更温暖(有人陪我聊天，过节有人来看望，不孤单了)办事更明白(知道了怎么申请低保、医保报销等政策，心里有底了)人缘更融洽(更愿意和邻居、家人说话，关系更好了)其他方面

6. 身体健康状况改善参与项目后，您的身体情况有没有变得更好?比如:精神状态、日常身体舒服程度。

改善很大(身体明显比以前舒服了)有些改善(比以前好一点)没什么变化(和以前差不多)反而变差(感觉身体更不舒服了)具体表现

7. 心理情绪与孤单感自从有了项目的陪伴，您觉得自己的心情变好了吗?还会经常感到孤单吗?

自从有了项目的陪伴，您觉得自己的心情变好了吗?还会经常感到孤单吗?开朗很多(再也不觉得孤单，心里特别舒畅)有所好转(比以前开心，没那么寂寞了)没什么变化(心情和以前一样)感觉更差(心里更空落、更难过)具体表现

8. 生活信心与幸福感通过这个项目，您是否感觉到生活更有盼头、日子更幸福了?

幸福感显著提升(感觉很幸福，对生活很有信心)幸福感有所提升(感觉日子更踏实、更有依靠)变化不大(感觉没什么变化)完全没感觉(还是觉得生活没指望)

9. 人际交往与沟通:自从参与项目后，您和别人（邻居、家人、工作人员）的来往是不是变多了?

增多很多(经常有人来找我聊天)有所增多(比以前多了)基本没变化(和以前一样)完全没增多(还是很少有人理我)

10.

项目提供的陪伴、健康咨询、生活帮忙以及节日慰问等，对您的实际生活有没有起到作用？

非常有帮助(解决了大问题，完全符合我的需要)比较有帮助(大部分需求都能满足)一般(只有一点点帮助)没有帮助(基本没起什么作用)

11. 综合以上，您对项目提供的各项服务整体满意度?

非常满意(觉得特别好)比较满意(觉得挺好)一般(感觉还行，没有特别感觉)不太满意(觉得有点失望)很不满意(觉得完全不好)

12.

社工服务对您的帮助和改善有哪些？（本题适用于照顾者）

照顾技巧指导应急处理方法心理疏导和情绪支持其他

三、暖心意见与宝贵建议

13. 您觉得我们的服务里，哪一点最让您感动、最觉得贴心?（比如:陪伴的时间、上门帮忙做的事、讲解的知识等！）

14. 从您的角度，认为我们哪一些方面的服务需要改进，对我们的服务有哪些建议？

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