小儿功能性便秘相关因素调查表
1. 家长联系电话
2. 孩子的姓名
3. 孩子的性别
4. 孩子的年龄
5. 孩子的身高
6. 孩子的体重
7. 孩子的发病时间
8. 孩子的就诊时间
排便情况调查
9. 孩子的大便频率
≤1次/周
2次/周
3-4次/周
≥5次/周
10. 孩子的粪便形态
Bristol 1
Bristol 2
Bristol 3
Bristol 4
11. 孩子的排便时间
≤5min
5～10min
10～15min
≥15min
12. 孩子大便的粗大情况
总是
经常
有时
偶尔
从不
13. 孩子排便的伴随症状
大便潴留
排便疼痛或困难
大便失禁
大便带血
发病因素调查
14. 不喜欢吃水果/蔬菜
是
否
15. 有牛奶蛋白过敏性疾病
是
否
16. 平时饮水量少
是
否
17. 平时运动量少
是
否
18. 有体重超重
是
否
19. 未进行如厕训练
是
否
20. 孩子平时情绪不佳（焦躁/抑郁）
是
否
21. 孩子排便不畅会被责备
是
否
22. 父母与孩子互动时间少
是
否
23. 父母中有一人有便秘史
是
否
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