湘乡市人民医院局部用氟知情同意书(智慧树幼儿园)

尊敬的家长: 

      口腔健康是全身健康的基础。龋病(蛀牙、虫牙)是常见口腔疾病,影响孩子的咀嚼、发音及美观等,从而影响儿童正常的生长发育。科学有效刷牙、定期检查和合理应用氟化物(含氟牙膏、局部涂氟)是预防龋齿的有效措施。

      “山中雏菊 筑梦同行”关爱儿童口腔健康公益活动由中国牙病防治基金会和国家卫生健康委国际交流与合作中心共同发起,获得了中国公益慈善项目大赛最高奖,受益儿童超过21万。口腔医生将为您的孩子提供免费刷牙指导、口腔检查、局部涂氟等儿童口腔健康服务,活动全程不收取任何费用。

       本次局部用氟工作将由湘乡市人民医院(湘乡口腔医院)专业口腔医生进行,方法简单,没有疼痛和不舒服的感觉,儿童易于接受。如果您同意孩子参与此次公益活动,请您反馈意见并在回执处签字并及时提交。如您不同意或未签字,我们将仅为孩子提供刷牙指导和口腔检查。 感谢您的支持与配合!

1. 所在幼儿园
2. 孩子姓名
3. 性别
4. 有无过敏体质、哮喘病史
5. 监护人意见
受益情况:牙膏牙刷各一支,口腔健康宣教、检查、涂氟。

6. 监护人签名
如有疑问可拨打湘乡市人民医院湘乡口腔医院电话咨询:0731-56773251,18673209219。

湘乡市学龄前儿童口腔健康居家行为小问卷(配合儿童免费局部用氟服务开展,耗时1分钟)
7. 您的孩子每天在家刷牙的次数?
8. 您的孩子每次刷牙,实际保证的时长为?
9. 孩子刷牙时,您是否会全程协助(监督完成)?
10. 您的孩子每天吃含糖零食(喝含糖饮料)的频率是?
11. 孩子吃完甜食(喝完饮料)后,您会及时让孩子做什么?
12. 您是否会定期(每3-6个月)帮孩子检查口腔牙齿状况?
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