城市空巢老年人机构养老意愿及影响因素研究——以天津市M区为例
尊敬的
老年朋友
：
您好！我们正在进行一项旨在改善老年人生活质量的调查研究。您的宝贵经验和真实想法对我们至关重要。
本次问卷完全匿名，所有信息仅用于统计分析，并将被严格保密。答案无对错之分，请您根据最符合自己情况的感受填写。
感谢您的支持与参与！祝您健康、快乐！
1.
您的性别？
男
女
2. 您的年龄是？
60—65岁
66—70岁
71—80岁
80岁以上
3. 您的文化程度？
小学及以下
初中
高中/中专及以上
4. 您的健康状况如何？
很健康
比较健康
一般
比较差
很差
5. 您的自理能力如何？
完全可以
基本可以
不能自理
6. 您现在有无配偶
有
无
7. 配偶身体状况如何？
很健康
比较健康
一般
比较差
很差
8. 您的子女的数量
0
1个
2个
3个及以上
9. 您目前的居住状况是什么
与子女同住
与配偶居住
与子女、配偶同住
独居
其他
10. 您的主要收入来源是？
离退休金
子女供养
劳动收入
政府补助
其他
11. 您每月的可支配收入大约为多少
1000元以下
1000—3000元
3000—5000元
5000元以上
12. 您认为当前收入是否可以满足您的需要
能满足
勉强满足
不能满足
13. 您的子女在生活照料上对您给予的帮助程度
每周进行至少一次照料帮助（如做饭 打扫 就医等）
每月进行至少一次照料帮助
每季度进行至少一次照料帮助
仅在您提出需求时进行照料帮助
几乎不提供照料帮助
14. 您的子女在经济上对您的支持程度
每周定期给予经济支持（如医药费 生活费等）
每月定期给予经济支持
每季度定期给予经济支持
只在您提出需求时进行经济支持
几乎不提供经济支持
15. 您的子女在精神慰藉层面对您的支持程度
每周进行至少一次主动联系和陪伴（通过电话、聊天软件或直接见面）
每月进行至少一次主动联系和陪伴
每季度进行至少一次主动联系和陪伴
仅在您主动进行联系的时候进行回应
几乎不联系
16. 您是否了解机构养老
非常了解
了解一点
没听过
17. 您是否愿意进行机构养老
愿意
不愿意
18. 您愿意参加机构养老的主要因素是
养老机构中有专业的人照顾，减轻子女负担
同龄人多，可以通过社交减轻孤独感
可以享受更专业更全面的服务
机构位置离家近，回家和子女探望方便
机构统一解决衣食起居，可以让生活更便利，不用为做饭买菜等问题发愁
养老机构受到政府支持，有更稳定更高质量的服务体系
其他原因
19. 您认为您不选择机构养老的原因在于
从业者服务态度不好、服务水平差，不能给予老人合适的照顾
养老机构收费太高，消费不起
养老机构中老人的居住环境、活动区域的环境不好
在养老机构中缺少足够的交流，会感到孤独
要养儿防老落叶归根，怕被外人认为家庭不和睦
习惯于在家中的作息，对养老机构的管理模式不适应
养老机构离家太远或交通不方便，家人探望不便
其他原因
20. 您目前是否已经接受了机构养老
是
否
21. 您参与机构养老的原因是什么
子女没有时间和精力照顾
可以享受更专业的医疗服务
可以进行社交，缓解在家中的憋闷
可以解决吃饭难家务难的问题
机构的评价、运营模式透明，容易让人信服
其他原因
22. 您参与的是哪种机构养老
政府规划建设，供经济困难老人居住的养老机构
价格适中，服务稳定的养老机构
价格相对较高，服务质量高的养老机构
23. 您对当前接受的养老服务有什么不满意之处
活动种类单一、无聊
社交圈子封闭，感到憋闷
饭菜不合口味
护工和工作人员对需求的反应速度慢
护理设备不齐全
收费项目模糊、额外收费多
其他问题
无不满
24. 您是否存在未来参与机构养老的意愿
有
无
25. 您的子女对您参与机构养老的态度是什么
支持
无所谓
反对
26. 当地政府对机构养老的支持情况
提供经济补贴
提供宣传帮助
进行官方合作
组织联动活动
不了解
27. 您所在的社区是否有机构养老服务
有
正在建设
无
28. 您对所在地区的机构养老服务的看法或建议（选填）
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