某社区慢阻肺患者健康护理与康复治疗问卷调查
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1. 您的性别:
男
女
2.您的年龄
40-59岁
60-79岁
80岁及以上
3. 文化程度:
小学及以下
初中
高中 / 中专
大专及以上
4. 月人均收入(元):
≤3000
3001-5000
>5000
无收入
5. 医疗保障类型:
城镇职工医保
城乡居民医保
无医保
6. 居住情况:
独居
与家人同住
7. 7. 确诊慢阻肺时长:______年
8. 病情分级(医生诊断):
轻度
中度
重度 / 极重度
9. 近 1 年急性加重次数:
0 次
1-2 次
≥3 次
10. 合并其他慢性病(可多选):
无
高血压
糖尿病
冠心病
焦虑 / 抑郁
其他
11. 吸烟史:
无
已戒烟(时长)
目前吸烟(时长)
12. 确诊后是否接受过疾病知识讲解:
是
否
13. 目前是否规律使用慢阻肺药物:
是
否(原因可多选:
忘记
经济压力
副作用
其他
14. 目前是否进行家庭氧疗:
是(每日小时)
否(原因可多选:
医生未建议
设备贵
不会用
其他
15.老人使用吸入装置的情况
会(独立操作)
不会(需人指导)
16. 是否接受过中医调理(中药 / 针灸 / 艾灸等):
是
否
17. 是否进行康复训练(腹式呼吸 / 慢走等):
是
否(原因可多选:
无人指导
身体不便
不清楚方法
其他
18. 18. 若进行训练:每周______次,每次______分钟
19. 训练指导形式:
专业人员指导
自行学习
无指导
20. 是否参加过社区慢阻肺宣教活动:
是
否
21. 社区服务便捷性/满意度:
便捷(满意)
一般
不便捷(不满意)
22. 最需要的社区服务(可多选)
①药物使用指导
②吸入装置培训
③个性化康复方案
④家庭氧疗指导
⑤上门护理
⑥健康知识科普
23.用药依从性评分(1 = 完全不符合,5 = 完全符合)
1
2
3
4
5
能按医生嘱咐的剂量、时间服药
病情稳定时不擅自停药 / 减药
忘记服药后会及时补服
24.康复执行度评分(1 = 完全不符合,5 = 完全符合
)
1
2
3
4
5
能按方案完成康复训练
身体稍有不适仍坚持基础康复训练
能长期坚持康复训练,不半途而废
25.疾病认知程度(1 = 完全不了解,5 = 非常了解)
1
2
3
4
5
慢阻肺的诱发因素与急性加重症状
长期规范治疗的重要性
康复训练与饮食注意事项
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