社区居民糖尿病知信行调查问卷
1. 您的性别:
男
女
2. 您的年龄:
18-30岁
31-45岁
46-60岁
61岁及以上
3. 您的文化程度:
小学及以下
初中
高中/中专/技校
大学专科及以上
4. 您的职业:
公务员/事业单位
企业职工
农民
退休
无业/家庭主妇
其他:
5. 您的家庭月人均收入:
2000元以下
2001-4000元
4001-6000元
6001-8000元
8000元以上
6. 您的健康状况(可多选):
健康
患有高血压
患有糖尿病
患有其他慢性病(请注明:)
有糖尿病家族史
第二部分:糖尿病知识(Knowledge)
7. 糖尿病是一种可以根治的疾病。
是
否
8. 糖尿病的主要症状包括"三多一少"(多饮、多食、多尿、体重减轻)。
是
否
9. 糖尿病患者只要不吃甜食,血糖就不会升高。
是
否
10. 粗粮和细粮相比,更适合糖尿病患者食用。
是
否
11. 糖尿病患者需要定期监测血糖。
是
否
12. 运动可以帮助糖尿病患者控制血糖。
是
否
13. 糖尿病足是糖尿病常见的严重并发症之一。
是
否
14. 只有老年人才会得糖尿病。
是
否
第三部分:糖尿病态度与信念(Attitude & Belief)
15. 非常不同意(1分) 不同意(2分) 一般(3分) 同意(4分) 非常同意(5分)
16. 我认为糖尿病是一种非常严重的疾病。
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
17. 我担心自己或家人未来会患上糖尿病。
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
18. 我相信通过健康的生活方式可以预防糖尿病。
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
19. 我认为定期体检对于发现糖尿病很重要。
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
20. 如果我被诊断为糖尿病,我会感到非常焦虑和无助。
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
21. 我有信心能够长期坚持糖尿病的饮食和运动控制。
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
22. 我认为糖尿病的治疗费用会给家庭带来沉重负担。
非常不同意
不同意
一般
同意
非常同意
第四部分:糖尿病相关行为(Practice)
23. 说明: 请根据您的实际情况,选择最符合的选项。
24. 您是否定期进行健康体检?
是,每年一次或更多
是,每2-3年一次
否,很少或从不
25. 您是否了解自己的血糖水平?
是,我知道具体数值
是,我知道在正常范围内
否,我不清楚
26. 您日常饮食中,是否注意控制糖分和主食的摄入?
非常注意,严格控制
比较注意,会适量减少
一般,偶尔注意
不太注意
完全不注意
27. 您每周进行中等强度体育锻炼(如快走、慢跑、游泳)的频率是?
5次及以上
3-4次
1-2次
从不锻炼
28. 您获取糖尿病相关健康知识的主要渠道是?(可多选)
医生/护士
电视/广播
报纸/杂志
互联网/手机APP
社区健康讲座
家人/朋友
其他:
29. 如果您被诊断为糖尿病,您会:
立即就医并遵从医嘱治疗
先自己通过饮食和运动控制看看
觉得没什么大不了,不用太在意
感到恐慌,不知道该怎么办
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