妊娠期高血压疾病患者的抑郁现状及相关影响因素调查问卷

尊敬的女士：

您好！本次问卷调查旨在了解妊娠期高血压疾病患者的抑郁现状及相关影响因素，所有调查结果仅用于学术研究，严格遵循匿名原则，您的个人信息和回答将予以保密，问卷填写仅需 10-15 分钟。请您根据自身实际情况如实作答，感谢您的理解、支持与配合！

填写说明

请在符合您情况的选项序号 / 方框内打 “√”，或在横线处填写具体内容；

单选题请仅选一个答案，多选题可根据实际情况多选，标注 “可填空” 的题目可补充具体信息；

第一部分 社会人口学资料
1.

1.您的年龄：______周岁

2.您的民族:
3.您的文化程度:
4.您的职业:
5.您的婚姻状况:
6.您的家庭人均月收入（元）:
7.您的居住地:
8.本次妊娠是否为计划内:
9.家庭支持情况（主观感受）:
10.孕期是否有人专人照顾:

第二部分 疾病相关临床信息

1.您本次妊娠期高血压疾病的诊断类型:
12.

2.确诊妊娠期高血压疾病时的孕周：______周

13.

3.本次妊娠孕周：______周

4.分娩方式:
15.

5.住院天数：______天（未住院请填 0）

6.既往孕产史:
17.

孕次：______次，产次：______次

7.有无不良孕产史（如流产、早产、死胎、胎儿畸形等）:
8.本次妊娠是否合并其他并发症（除妊娠期高血压疾病外）:
9.孕期血压控制情况:
10.孕期是否出现头痛、眼花、蛋白尿等症状:
11.本次妊娠是否接受过孕期心理疏导:
12.对妊娠期高血压疾病的了解程度:

抑郁症状群量表（PHQ-9）

以下9个问题均与您最近2周的情绪和状态相关，请根据实际感受选择符合您的情况的频率：

  • 完全不会
  • 几天
  • 一半以上天数
  • 几乎每天
1.做什么事都没兴趣，感到没意思
2.感到心情低落、沮丧或绝望
3.入睡困难、睡不安稳或睡得过多
4.感到疲倦或没有精力
5.食欲不振或吃太多
6.觉得自己很糟，或觉得自己是个失败者，或让自己、家人失望
7.难以集中注意力，例如看报纸或看电视时
8.行动或说话速度缓慢到别人已经察觉，或正好相反——变得比平时更烦躁、坐立不安、动来动去
9.有不如死掉的念头，或想过用某种方式伤害自己

社会支持评定量表（SSRS）

以下问题用于了解您获得的社会支持情况，请根据实际情况如实填写，无特殊说明均为单选题：

1、您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友?（只选一项）
2、近一年来您:（只选一项）
3、您与邻居:（只选一项）
4、您与同事:（只选一项）

5、从家庭成员得到的支持和照顾（在合适的框内划“√”）

  • A无
  • B极少
  • C一般
  • D全力支持
1 夫妻（恋人）
2 父母
3 儿女
4 兄弟姐妹
5 其他成员（如嫂子）
6、过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持和解决实际问题的帮助的来源有:
下列来源（多选题）
7、过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有:
下列来源（多选题）
8、您遇到烦恼时会主动倾诉吗:（只选一项）
下列来源中哪一项是您遇到烦恼时最主要倾诉对象?（只选一项）
9、您遇到烦恼时的求助方式（只选一项）:
10、对于团体（如党组织、宗教组织、工会、学生会等）组织活动，您:（只选一项）
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