社区高危人群健康调查问卷

尊敬的受访者：

您好！本次调查旨在了解社区重点人群的健康状况，生活习惯与健康需求，为制定针对性的健康管理方案提供依据。问卷采用匿名形式，所有信息仅用于统计分析，严格保密您的个人隐私。请您根据实际情况如实填写，感谢您的配合！

1. 性别

男女

2. 年龄：___岁

3. 职业：____________（如：建筑工地钢筋工,退休人员等）

4. 家族病史

高血压糖尿病冠心病脑卒中无其他

5. 您是否有饮酒习惯？

从不饮酒偶尔饮酒（每周＜1次）经常饮酒（每周＞1次）

6. 您是否有吸烟习惯？

从不吸烟已戒烟偶尔吸烟（每日＜5支）经常吸烟（每日＞5支）

7. 您的工作或者日常活动强度如何

轻度（如久坐办公室）中度（如日常家务、轻体力劳动）重度（如重体力劳动）

8. 您在工作中是否按要求佩戴防护装备（如口罩、护具等）？

全程佩戴偶尔佩戴从不佩戴

9. 您的日常饮食偏好

高盐饮食高油饮食高糖饮食清淡饮食规律三餐不规律饮食其他

10. 您的睡眠质量情况？

睡眠质量好睡眠质量一般睡眠质量差选项3

11. 您对“定期体检”的看法

非常有必要，每年主动体检有必要，但偶尔体检没必要“没病不用查”其他

12. 您对高血压、糖尿病等慢性病的认知程度

非常了解一般了解不了解

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