妊娠期糖尿病患者自我管理的现状及影响因素调查研究调查问卷
尊敬的女士：您好!首先非常感谢您参与本次问卷调查!我们正在开展“妊娠期糖尿病患者自我管理的现状及影响因素调查”研究，本研究旨在为临床制定个性化、系统化的健康管理方案提供实证依据，以弥补现有研究的不足，提升GDM患者生活质量、改善母婴健康结局具有重要的理论与实践意义。
本次问卷包含一般资料调查、妊娠期糖尿病孕妇自我管理评价量表，共两部分内容，预计占用您3-5分钟时间。
本问卷实行匿名制，所有收集到的信息仅用于学术研究，我们将严格保护您的隐私，不会泄露任何个人信息。再次感谢您的支持与配合!
1. 您的年龄
20-24岁
25-29岁
30-34岁
35-39岁
40岁及以上
2. 您的民族
汉族
少数民族
3. 您的孕前身体指数(BMI，BMI=体重kg/身高m²)
＜18.5
18.5-24.0（不包括24.0）
24.0-28.0（不包括28.0）
≥28.0
4. 您的居住地
城市
农村
5. 您的文化程度
初中及以下
高中/中专/技校
大专
本科
研究生及以上
6. 您的职业状态
在职
自由职业
无业
家庭主妇
其他
7. 您的婚姻状况
已婚
未婚
其他
8. 您的家庭人均月收入
<3000元
3000-5000元
5000-10000元
＞10000元
不愿意透露
9. 您的医疗付费方式
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险(含新农合
自费
其他
10. 是否为经产妇(曾生育过子女)
是
否
11. 目前孕周
12. 您确诊妊娠期糖尿病(GDM)的孕周
13. 是否有糖尿病家族史(父母、兄弟姐妹等直系亲属患有糖尿病)
有
无
14. 是否有高血压家族史(父母、兄弟姐妹等直系亲属患有高血压)
有
无
15. 自身免疫疾病史(如甲状腺疾病，类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等)
有
无
16. 既往病史（孕前是否出现糖尿病，高血压，甲状腺异常等疾病）
孕前糖尿病
孕前高血压
多囊卵巢综合征PCOS
无
17. 本次孕期其他并发症
妊娠期高血压/子痫前期
羊水过多
羊水过少
胎儿偏大（疑似巨大儿）
其他
无
18. 本次孕期甲状腺功能情况(根据最近一次产检结果)
正常
异常（甲减）
异常（甲亢）
19.
是否接受过妊娠期糖尿病相关的健康教育（医院组织）
有
无
妊娠期糖尿病孕妇自我管理评价量表
20. 请根据您的实际情况，对以下条目进行评价
非常不同意
比较不同意
不清楚
比较同意
非常同意
我知道吃哪些食物有利于我的血糖控制
我知道吃哪些食物不利于我的血糖控制
我知道高血糖时应该如何处理(调整饮食、运动、饮水)
我严格控制饮食来管理血糖
我知道低血糖时应该如何处理(进食)
我知道孕期血糖控制的目标是多少
我在运动时有预防低血糖的措施(准备饼干等食物)
孕期我的血糖控制在标准范围内
当我感觉不舒服时，会及时测血糖
我会定期监测血糖
我重视自己的体重增长，每1~2周称1次体重并记录
我的家庭有足够的经济能力承担血糖管理的费用
我知道血糖管理良好可以降低自身风险
我知道妊娠期糖尿病对胎儿有不良影响
我知道妊娠期糖尿病对自身有不良影响
我知道血糖管理良好可以降低胎儿风险
我认为自己对血糖控制有直接责任
我强烈希望自己能控制好血糖
我会主动通过医生、书籍、网络或应用程序获取关于妊娠期糖尿病的知识和管理方法
我知道妊娠期糖尿病的诊断标准
孕期出现身体不适如腹痛、阴道流血、头晕、头痛、发热等，我会及时到医院就诊
孕期我会在饭后30min进行20~30min的轻体力活动
孕期我会尽量保持心情愉快
孕期我会严格遵医嘱补充钙剂、叶酸、铁剂
我在孕期会主动回避危险、吸烟、拥挤等不良环境
产检期间胎儿体重增长在正常范围内
我遵医嘱按时进行了孕期产检
我会寻求社区卫生服务机构帮助我管理血糖
我会主动寻求较好的医疗单位帮助我管理血糖
我会与其他妊娠期糖尿病孕妇交流血糖管理的知识和方法
我会主动寻求家属帮助我管理血糖
血糖控制不佳时，我会及时就医
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